心脏介入

大家好，我是复旦大学附属华山医院心内科的李剑。 感谢您选择华山医院心内科就诊，愿我们的服务给您留下满意的感受。若我们的服务有不周到的地方，敬请您及家属原谅，同时诚恳地期望您提出宝贵的意见，以便我们改正。 您在我院心内科接受了心房颤动的导管消融术治疗。 出院后请注意： 一．出院后请继续服用抗凝药物，至少8周； 二．术后如果有抗心律失常药物，则继续服用到第8周； 三．出院后一周内下肢不要剧烈活动，以免穿刺部位出血。 四．术后3个月请来手术医生处门诊随访，做好心电图或者Holter检查，必要时复查心超。

心脏支架是治疗部分冠心病的一种手术方法。当冠状动脉重度狭窄时，服药治疗不能控制患者的心绞痛等症状就需要植入心脏支架。一般吃药无法改变心血管斑块的程度，在动脉硬化斑块引起的狭窄处，放一个架子进去，把狭窄的地方支撑起来。这就是心脏支架。但并不是所有的冠心病，都要放心脏支架，只有严重的心血管狭窄，或药物无法控制的心绞痛，或急性心肌梗死才需要放心脏支架，把重度狭窄或闭塞的血管支撑起来，改善血流。

糖尿病友心脏冠脉支架术后，如何合理用药？很多糖尿病患者向医生咨询有关支架术后的用药问题，从用法、用量、服药时间，到每类药物具体需要服用多久，再到服药过程中的不良反应应该如何应对……总结一句话就是：患者问的多、问的细，对此我们将提问频率最高的问题及解答汇总，供大家参考。一、为什么支架术后药物治疗如此重要？因为植入支架只是针对冠状动脉狭窄最严重的地方采取措施，其他部位冠状粥样硬化的发生和发展也需要预防。二、支架术后用药的种类1、 抗血小板药物：阿司匹林、氯吡格雷阿司匹林+氯吡格雷就是医生经常提到的“双抗治疗”，即双重抗血小板治疗，它是减少支架内血栓风险的关键！阿司匹林是目前世界上应用最多的抗血小板药物，能有效预防血栓，被世界卫生组织推荐为预防心脑血管疾病的首选药物；氯吡格雷则从另一个途径来抑制血小板聚集，与阿司匹林联用，可增强抗血小板聚集的作用，有效阻止血栓形成。支架术后“双抗治疗”（氯吡格雷+阿司匹林）至少12个月，12个月后视病情调整氯吡格雷用量，阿司匹林需长期服用。需要注意的是，12个月的服用时间是根据单只支架而提出的，如果装了多个支架、多支病变或者左主干病变应该适当延长氯吡格雷的服用时间。【注意事项】注意是否有出血倾向，如牙龈出血，皮肤出血点，有无黑便，定期检查血常规；长期服用阿司匹林可能造成消化道溃疡或出血，如有胃痛或黑便应在第一时间咨询医生，有条件的话有必要做血常规检查，查血小板的情况；虽然抗血小板药物有副作用，但多数情况下不会构成严重后果，患者不应随意停用。2、β-受体阻滞剂：美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛等这类药物的具体作用是减弱心肌收缩率，减慢心率，降低心肌耗氧量，防止心肌缺血的复发，从而改善患者的远期疗效，但是服药期间应密切观察心率。在服药期间心率不要低于50次/分钟，过慢的心率对患者也不好，可能造成乏力甚至脑缺血。需要强调的是，服药期间心率的最佳值：60--70次/分钟！3、他汀类药物：瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀及匹伐他汀等他汀类药物能稳定或逆转动脉粥样硬化性斑块，调节血脂，抑制肝脏合成过多胆固醇。但是可能会使转氨酶升高，如果不超过正常上限的三倍可以继续用药，同时密切观察肝功能，定期到医院检查肝功能。需要特别注意的是：当出现疲乏、肌无力或者肌痛，即使肌酸激酶水平不增高也要到医院就诊，千万不要拖延！4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：卡托普利、依那普利、培哚普利、雷米普利及福辛普利等。这类药物能促进血管扩张，减轻心脏负荷，改善心肌功能；具有抗心肌缺血的作用，从而改善患者远期的预后。对于冠心病病人，特别是心室扩大的病人，还有减轻心室重构的作用。此外，ACEI对于合并高血压、糖尿病或者有过陈旧心肌梗死伴有心肌功能不全的高危患者，治疗效果非常显著。血管紧张素转换酶抑制剂最大的副作用是干咳，发生率在3%—20%，严重时可咨询医生是否更换药物如沙坦类（ARB）。三、药物治疗需遵循的原则1、服药时间：阿司匹林长期服用；氯吡格雷至少服用12个月；他汀类药物是长期服用，剂量调整须遵医嘱；β-受体阻滞剂和ACEI都是根据医生处方，最好长期服用。2、服药的原则和注意事项：清楚服用的所有药物；每天坚持按时、按量服药，未经医生许可不擅自停药、改药，药物增减与更换应咨询专科医生；每天在同一时间服药，若偶尔忘记服药不要一次吃两顿，试图补上；服用非处方药物，也需告诉医生；出门和旅游时随身带药；购买药品要到合法医疗机构和药店，处方药须凭执业医师处方购买；注意药物禁忌、慎用、注意事项、不良反应和药物间相互作用，有疑问及时咨询医生；药物要按照说明书正确储存，防变质或失效。四、合并糖尿病或高血压的药物治疗冠心病相当一部分病人是合并了糖尿病或者高血压的，对于这部分病人装了支架后该如何用药？（1） 合并糖尿病患者的药物治疗合并糖尿病患者一般有三支重要的大血管的病变，且多数是弥漫性的，一般病情会更重。糖尿病患者往往有神经的病变，导致这部分患者对冠心病的常见症状包括胸痛、胸闷等症状不敏感，以至于其就诊时间更延迟，治疗效果更差。同时，再次发生心梗、死亡，以及血管狭窄后再次搭桥、植入支架的几率要高很多。对于有糖尿病的冠心病患者，如果支架术后血糖控制不理想容易发生内膜增殖，即再狭窄发生率升高。同时，血小板生长因子会在高血糖刺激下过度活跃，刺激健康的小血管加速相关病变。因此，治疗冠心病的药物不能替代治疗糖尿病的药物，治疗糖尿病的药物也不能替代冠心病的药物，不同的疾病采用不同的治疗方案，两者结合对患者更有益。（2） 合并高血压患者的药物治疗由于血压升高会促使动脉粥样硬化的发生、发展，并且高血压患者冠心病的患病率是血压正常的3-4倍，冠心病的心血管事件与升高的收缩压/舒张压水平相关。所以 合并高血压患者支架术后降压非常重要！合并高血压患者治疗冠心病的同时与控制血压的治疗不矛盾，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）在治疗冠心病的同时对于高血压也有比较好的控制作用。这也是ACEI类药物最好长期服用的另一个重要原因。

心脏支架，就是这样一个小小的空心网状金属管，虽然直径几毫米，长度不过几厘米，却动辄上万元。 需要使用时，医生往往会问“用国产支架还是进口支架”？这个问题很是令家属犹豫。 选用进口支架确实经济负担较大，选用国产支架，大几千元的价格差，又容易使大家质疑它的质量。 所以今天，我们就来说说支架怎么选的问题。 1. 质量：均可放心使用 支架属于第三类医疗器械，也就是最高级别的医疗器械，这类器械多是植入人体，用于支持、维持生命，因此对其安全性、有效性必须严格控制。 所以，在质量上，无论是国产支架还是进口支架肯定能放心使用的。 除了支架，心脏起搏器、人工心脏瓣膜、人工关节等等都属于这类器械。 那么，国产支架和进口支架之间到底有什么区别呢，医生又是根据什么来选择不同支架的？ 2. 国产支架 VS 进口支架 支架虽然是高科技产品，但本身也是一种商品，就如同汽车、电视机一样，有国产和进口的区别。价格并不是选择的唯一标准，合适更重要。 选择原则主要包括以下几种情况： 狭窄血管的管腔直径：进口支架最小的直径为2.25mm，而国产支架最小的直径为2.5mm，进口支架在细小血管上有优势。 血管的迂曲程度：目前普遍认为进口支架的通过性比国产支架好，因此在血管迂曲程度较高时可考虑选用进口支架。 如果不存在上述特殊情况，可根据自身经济情况自由选择国产支架或进口支架。 国产支架和进口支架中还有一些共同特点和分类，可能也是患者及家属们迷惑的： 3. 合金支架 VS 不锈钢支架 在支架的材质上，支架有医用不锈钢、钴铬合金、钴基合金等区别。 合金材质支架较不锈钢支架具有更优异的强度（支撑力更好）和X射线显影性（更适宜检查操作），厚度比不锈钢支架薄20%~30%，这就使得其输送能力更加出色，从而降低支架再狭窄率。 另外，不锈钢材质是不能接受核磁检查的，这也大大制约了不锈钢支架的使用。 4. 药物涂层 VS 裸支架 根据支架是否覆盖药物，还分为了金属裸支架与药物洗脱支架。 药物洗脱支架=金属裸支架+药涂层，药涂层能有效抑制支架内膜增生，从而降低支架内再狭窄的发生，但同时需要更长时间的双联抗血小板治疗。 目前通常都使用药物洗脱支架，对于出血风险高危的患者会选用裸支架，减少双联抗血小板时间，降低出血风险。

高危、疑难、重症冠心病介入治疗是指根据患者冠状动脉病变特点、个体条件及合并症等指标综合评估后具有很高手术风险的一类患者。 其中包括： 1、 冠状动脉慢性完全闭塞病变 2、 无保护左主干病变 3、 复杂的分叉病变 4、 三支血管病变 5、 严重钙化迂曲病变及桥血管病变 6、 高龄、低体重、超声心动图显示射血分数

很多心血管医生认为，心脏血管即冠状动脉堵塞70%以上就需要植入支架。真的是这样吗？冠状动脉造影和冠脉CT显示的冠状动脉狭窄只是平面影像学表现，狭窄影响到心脏血液供应是生理学范畴。冠脉狭窄程度，长度，狭窄血管本身大小，狭窄血管支配的心肌面积大小都是决定冠脉狭窄有没有生理学意义，也就是说到底有没有影响心肌的血供。所以，单凭血管狭窄程度不能够决定需不需要植入支架。那么，临床上有没有办法准确知道冠脉狭窄到底有没有影响到心脏的血供呢？当然有，这就是血流储备分数(Fractional Flow Reserve FFR)。医生放置一根压力导丝或压力导管到狭窄的远端，在心脏血管完全充血状态下，测定狭窄远端与冠脉开口压力的比值。如果比值也就是FFR值小于0.8就表明狭窄引起了冠脉缺血，就需要植入支架或其他方式干预狭窄。相反，如果FFR值大于0.8，就说明狭窄没有明显影响冠脉缺血，可以药物治疗，不需要植入支架。下面是我们具体的实例，FFR可以做到更精准的治疗冠心病，特别是对中等程度狭窄的冠脉病变更是如此。图1患者回旋支血管中段80%以上狭窄，但由于血管支配心肌面积较小（不太重要）且病变较短（局限），FFR值0.86，说明这个严重狭窄没有影响心肌血供，不需要植入支架。相反，前降支狭窄没有那么严重，冠脉造影只有50%狭窄，但由于前降支支配心肌面积最大，病变又比较弥漫，所以FFR值小于0.8，需要处理。图2也显示狭窄不太重的重要血管前降支，由于病变弥漫，FFR值只有0.71，需要植入支架。图3也说明冠脉造影看上去不太重的前降支狭窄，需要植入支架，效果很好。

这两种手术的应用指征不同：冠脉支架置入主要针对一些冠脉狭窄相对较轻的患者，首先穿刺血管，进入导丝，进行狭窄部位球囊扩张，然后在狭窄部位放入支架，改善血供。冠脉支架置入术基本上在局麻下进行，创伤较小，恢复较快。但是冠脉当慢行完全闭塞，严重钙化，分叉病变，弥漫狭窄等情况，则应该首选冠脉搭桥手术。冠脉搭桥手术主要是针对三支及三支以上冠脉严重狭窄病变的患者。虽然手术创伤相对较大一些，但是手术技术成熟，且应用自身血管搭桥，远期通畅率高。搭桥手术使用自身胸廓内动脉（内乳动脉）或自体腿上的大隐静脉，在冠脉狭窄部位远端和近端架起血管桥，改善冠脉远端血供，效果确实。美国前总统克林顿，俄罗斯前总统叶利钦，以及日本明仁天皇均接受过冠脉搭桥手术。