心脏搭桥

杨先生，68岁，前两天精神矍铄地来门诊复查，高兴得对我说，现在家里基本什么活都能干，蹲下擦地板也不会觉得气短了。这让我不由得想起两年前，刚接诊杨先生的情形，当时他心绞痛，心梗，心衰都很严重，用“命悬一线”来形容，毫不过分。杨先生的病情是这样的。2009年因“急性心梗，前降支闭塞”在外院急诊行冠脉支架术，2014年因“急性心梗，心源性休克”在外院冠脉造影，发现支架内再狭窄，再次植入支架，2018年因“反复心绞痛”在外院造影发现支架内狭窄，做了球囊扩张术。2019年因“反复心绞痛”在外院再次行球囊扩张术。2020年因“反复胸痛，端坐呼吸”再次行冠脉介入术。据杨先生自己统计，在11年内，他共接受了16次冠脉造影，3次冠冕支架植入，7次球囊扩张，并且手术效果一次比一次差，发病间隔一次比一次短，病情逐渐恶化。在此期间，杨先生和家人都没有想到还有冠脉搭桥这一治疗方案。杨先生在辗转多家医院后，最后来到了新濠天地公司网站_上海市胸科医院，当时吃饭等轻微活动都会引起心绞痛，并且很难平卧，稍躺平就会出现呼吸困难。经冠脉造影检查，发现前降支内支架狭窄95%，回旋支内支架完全闭塞。心脏彩超提示，左心室明显扩大（70/59mm），射血分数明显下降（30%）。在完善术前准备后，很快就为杨先生安排了冠脉搭桥术，为减轻创伤，手术在避免体外循环下进行。在麻醉医生和器械护士的配合下，我们为其搭了两根桥，分别向前降支和回旋支供血，术中测桥血管流量满意（分别为30ml/分钟和90ml/分钟）。术后杨先生恢复很顺利，出院后继续遵医嘱服药治疗。这次复查心超，左心室较前明显缩小，射血分数也明显改善。在2021年美国ACC/AHA冠脉血运重建指南中，在有症状的复发弥漫性支架内再狭窄，且有血运重建指征的患者中，冠状动脉搭桥术比再次冠脉介入术（PCI）更有助于减少复发事件（2a类推荐）。像杨先生，冠脉支架内出现再狭窄，反复冠脉介入治疗，耽误了很多时间，以至于心脏情况逐渐恶化，所幸最后选择了冠脉搭桥，及时扭转了病情的发展，获得了良好的治疗效果。

在我国心血管病人已经超过1亿，冠心病是其中最常见的一种，病人多达4300万，以中老年人多见，其发病率逐渐攀升，并且呈现出年轻化的趋势。因其发病率高、死亡率高，因此被称作是“人类的第一杀手”。不是所有的冠心病都需要手术治疗，但对于严重的心血管狭窄，药物治疗有时候如果很难控制心绞痛的症状，最后不得不需要手术治疗。为了解决心血管狭窄，目前使用的方法大体分为心脏内科介入治疗（球囊和支架）和心脏外科手术治疗，也就是：心脏搭桥。那么球囊、药物球囊、支架、搭桥，这些方法有什么区别呢？一、心脏搭桥和心脏支架方法和适应症不同如果用道路来比喻血管，那么心脏支架手术无疑是一项疏通工程：穿刺血管，使导管在血管中前行，到达冠状动脉开口处，用特殊的传送系统将支架输送到需要安放的部位，将堵塞或即将堵塞的血管支撑开、疏通，从而改善病人心脏供血，使濒危病人维持生命正常，支架创伤小，恢复快，见图-1。而心脏搭桥术则是放弃拥堵不堪的老路，搭一座新的桥梁：在冠状动脉狭窄的近端和远端之间建立一条通道，使血液绕过狭窄部位而到达远端，犹如一座桥梁使公路跨过山壑江河畅通无阻一样。不过所用的材料不是钢筋水泥，也不是人造血管，而是自身的大隐静脉、乳内动脉等。搭桥需要开胸，创伤大，恢复时间长。尽管创伤大，不等于危险，不等于预后差，恰恰相反是在冠脉病变严重复杂的患者，是更稳妥更安全的选择，见图-2。心脏支架手术看似简单，微创，但并非说没有风险，预后就好，要看具体情况。对于冠状动脉病变复杂，如冠状动脉多支多处、迂曲、钙化、分叉多及慢性闭塞病变患者，支架手术不仅难度大，手术并发症的风险也会明显增高，术后出现支架血栓，再狭窄的概率也高，尤其合并糖尿病患者,从长期预后看选择心脏支架不如选择搭桥手术。所以能做支架尽量做支架，但也千万别勉强做支架，这样更危险，预后也差。即使做不了支架，我们还可以选择搭桥。冠状动脉搭桥也是一项成熟安全的技术，临床应用时间也远远早于支架，而且一直为支架技术保驾护航，做支架手术过程中患者一旦出现生命危险，往往求助心外科医生来解决保命。关于冠状动脉搭桥和心脏支架孰优孰劣详见好大夫科普系列（究竟选择心脏支架还是搭桥，我们该何去何从）。二、科室不同：冠心病介入属于内科，搭桥手术属于心脏外科。简单地说球囊、药物球囊和支架都属于心血管内科介入治疗，需要在导管室进行，是由心脏介入医生完成的，也就是一部分心血管内科医生经过培训考试后，获得了介入资格证才能进行心脏介入手术。导管室是一个有X线机器（大C或中C）的封闭手术室，除了介入医生，还需要有放射科医技人员及护士共同完成介入手术。介入手术的整个过程，患者是完全清醒的，只需要局部手腕或大腿根部麻醉即可，不需要专门麻醉师，由介入医生完成；患者在整个手术过程中，可以感受到医生的操作过程，也能看到显示上自己心脏血管的影像，图-3。而搭桥手术属于心脏外科。这个手术是由心脏外科医生完成的，在外科手术室完成的。除了心脏外科医生，还需要麻醉师、体外循环师、护士等共同完成手术。心脏搭桥，需要全麻醉，需要专业麻醉师完成，整个过程患者是麻醉状态不会觉察手术过程。而且心脏搭桥手术大部分在麻醉后，需要心脏停跳，需要体外循环医生，使用体外循环来代替心脏工作，以提供全身的供血。患者术后会被送入重症监护室，也就是ICU，需要一个苏醒的过程。所以心脏外科手术的开展需要条件和设备及配备人员很高，需要一个相当专业的团队完成，这也是目前这项手术只能在大型三甲医院开展，见图-4三、普通球囊扩张技术、药物球囊扩张技术、心脏支架技术有什么区别1、普通球囊扩张技术：球囊，就好比一个微型的小气球，通过一根导管，经过我们的血管进入到心脏血管狭窄的部位。球囊送到狭窄的血管部位后，导管一头在介入医生的手里，另一头在患者心脏血管的狭窄部位。医生通过压力泵，给球囊打压力，就像用一个气管子给气球打气一样，见图--5。球囊就会膨胀起来，就好比气球经过充气就会变大一样。球囊膨胀后就会把心脏血管狭窄的斑块挤压，斑块经过挤压后，就会更加贴合在血管内壁，那么这时候心脏血管本来狭窄的管腔，就会变得不那么狭窄了，即刻效果确实立竿见影，见图-6，这是解决心脏血管严重狭窄的最基础的技术。但是到后来发现血管再堵塞的发生率很高，过几个月该疼的还是疼，该缺血的还是缺血。最后就有人想了新办法：用个金属架子撑起来不就可以吗？有人敢想，就有人敢做，接着支架就问世了。2、心脏支架术，见图-1最早科学家们就是使用球囊的方法，把狭窄的血管撑起了。但球囊扩张后再狭窄率达到30%-50%，于是科学家们发明了支架。支架就是套在球囊外科的一个金属柱状网子，每一个支架都会套在一个球囊上面，也就是每一个支架都搭配了一个球囊。就是第一代的裸支架，也就是没有药物的支架，但是后来发现虽然支架能降低血管再次狭窄的风险，但最初的支架叫裸支架，再狭窄率仍然高达10%-20%。医学家们继续开动脑筋，支架再狭窄主要机理是内膜增生，在支架上涂上抑制内膜增生的抗肿瘤药物如雷帕霉素、紫杉醇药物涂到支架上，这些药物慢慢释放，显著抑制血管平滑肌细胞增生，这样大大减少血管再堵塞的发生。也就是现在使用最多的药物涂层支架,目前的血管内再狭窄率已经降到5%以下。3、药物球囊技术药物球囊，简单理解就是在上述那个球囊上面涂上一层药物。之前大部分球囊是没有药物的，就是一个光秃秃的气球，可是单纯通过普通球囊，扩张狭窄病变后，经过扩张的这部分血管容易发生增生，容易出现再次狭窄。随后就把给支架涂的那些药物，涂在球囊上，目的就是为了预防血管再狭窄。“药物球囊”于2009年欧洲首先应用，球囊本体全身均覆盖有药物。在折叠状态下，一部分药物被折叠在内不与血管壁接触；在充盈状态下，被折叠在内的药物展露出来与血管壁接触。药物球囊发挥作用主要与其表面覆盖的药物有关。这种药物基本上都是“紫杉醇”，可以迅速被吸收、具有持续的抑制细胞生长作用，来抑制血管内新生内膜的生长，从而减少了再狭窄的发生，见图-7。药物球囊的优点：实现介入无植入的理念，没有支架的金属结构植入人体，这是介入心脏病学家和患者共同追求的理想，但不是所有的病变都适合，对一些较硬的狭窄病变扩张效果差，残余狭窄比例高,血管再狭窄发生率高。药物球囊更适合支架再狭窄病变、小血管疾病、分叉疾病。对于直径较粗，供血范围大的主血管最好使用药物涂层支架。关于药物球囊的详细内容见好大夫科普系列：药物球囊可以替代支架吗。综合以上，对于任何一位严重的心血管狭窄的患者，到底是选择支架，还是选择药物球囊，还是选择心脏搭桥手术，这需要根据具体的病变复杂程度决定。

王女士，75岁，黑龙江省人，半月前因活动后胸闷，查冠脉造影提示：前降支近段狭窄85%，右冠主干中段狭窄80%。因为胸部CT还发现右上肺癌可能，如果行冠脉支架治疗，可能会影响后续肺癌的治疗，所以王女士辗转来到了新濠天地公司网站_上海市胸科医院就诊。到院后，经过心外科张步升副主任医师和胸外科郭旭峰副主任医师会诊，认为王女士冠心病和肺癌诊断明确，两种病都有外科手术指征，考虑到王女士75岁，如果同期行冠脉搭桥联合右上肺叶切除，淋巴结清扫，手术过程复杂，时间长，风险较高，身体很难承受。因此决定分期手术，先处理冠心病，后限期处理肺癌。冠心病的处理，包括冠脉支架和搭桥两种方式。而冠脉支架术后6个月内进行肺部手术，停用抗血小板药物的话，支架内再狭窄风险很高。所以我们决定为王女士进行冠脉搭桥手术，这样的话，身体恢复后可以尽快接受肺部手术治疗。那么，为了让王女士既能够摆脱冠脉缺血的问题，又可以尽快康复，尽早具备接受肺部手术的条件，如何制定冠脉手术方案的问题，就摆在了面前。是胸部正中切口，还是左胸小切口？是用体外循环，还是非体外循环？是用动脉桥，还是静脉桥？是需要搭1根桥，还是2-3根桥？这些都是需要张步升主任仔细考虑的问题。临床医生一般是通过目测冠脉造影来判断解剖学狭窄。近年来，随着影像分析技术的发展，更倾向于用功能学狭窄（而不是解剖学狭窄），来指导冠脉血运重建策略，而定量血流分数（QFR）是一种评估冠状动脉狭窄功能学意义的新方法，通过冠脉造影三维重建与血流动力学分析，便可以获得血流储备分数值，具有无创、不增加患者经济负担的优势。经过分析发现，王女士前降支的最大面积狭窄率88%，QFR0.38，右冠脉的最大面积狭窄率66%，QFR0.93。根据这个分析结果，可以得出结论，前降支需要搭桥，而右冠不需要（一般认为QFR<0.80，需要搭桥）。左乳内动脉至前降支搭桥，具有20年通畅率>90%的优势，所以决定采用左乳内动脉作为桥血管。而为了减少创伤，优选选择左胸小切口和非体外循环下搭桥的方案。手术策略制定后，很快安排住进了心外科病房。经过简单细致的术前准备，手术如期进行。全麻后，切口定位，划皮，进胸，游离左乳内动脉，搭桥，关胸，整个过程很顺利，手术切口跟医疗就诊卡的长度相仿。术后当天脱离呼吸机，术后第1天转出重症监护室，术后第4天出院，从入院到出院不足7天。左乳内动脉搭桥，解决冠脉缺血的核心问题，微创左胸小切口，促进快速康复，无对右侧胸腔影响的风险，更有利于后续肺部肿瘤的治疗。?1967年，前苏联Kolessov教授最先报道了经左胸切口心脏不停跳下行左乳内动脉与冠状动脉前降支搭桥术，治疗冠心病。但由于当时的手术器械相对落后，导致这项技术很难推广。随着微创技术的发展，1996年阿根廷BenettiF教授等报道了44例冠心病患者进行微创左胸小切口行冠脉搭桥的经验，此后该技术引起了人们的重视，逐渐得到推广。2007年，美国Vassiliades教授等报道了607例微创冠脉搭桥术的早期LIMA-LAD桥通畅率为98.5%，5年无事件生存率为92%，其临床效果得到大样本病例的证明。

科普：老百姓认为得了冠心病，搭桥后就可以一辈子都没事了，冠心病就彻底解决了，这完全是错误的观点，一般搭桥后，桥血管能维持10年通常就算是不错的了，大部分桥血管患者会在搭桥术后10年出现问题，这个患者是术后7年出现了桥血管的再狭窄！??这是今天做的一例搭桥术后病人的桥血管，可见桥血管中段重度狭窄（图1），我们用目前最先进的激光治疗技术给予处理（图2），然后在病变处植入支架后（图3），桥血管狭窄完全解除，效果很好！

2022年9月5日，今天我们治疗组手术一例冠状动脉搭桥+二尖瓣成形病人。患者，男，65岁。因“活动时胸痛气短二月”入院，在当地医院行冠状动脉造影提示：左前降支近中段狭窄约80%，对角支近中段90%狭窄，回旋支闭塞，远端有逆行显影，右冠慢性闭塞性病变，远端有逆行显影。入院后心脏彩超检查提示患者心功能明显减低，射血分数41%，同时有二尖瓣中重关闭不全。经药物调整后，今天在全麻体外循环下手术，术中食道超声示二尖瓣中度关闭不全，为中央型反流。开胸后取左侧乳内动脉，同时腔镜取右下肢大隐静脉。共搭桥四支，分别为：左乳内动脉—左前降支，大隐静脉1—对角支，大隐静脉2—钝缘支，大隐静脉3—后降支。用30号CGFuture环行二尖瓣成形。手术顺利，术中血流仪测桥血流非常满意。食道超声示二尖瓣成形效果满意，轻度二尖瓣反流。左心收缩功能明显好转。冠状动脉搭桥术是我们科常规手术，已积累了一万多例的临床经验，搭桥的同时合并的其他心脏问题一并处理，如二尖瓣成形或置换，室壁瘤切除，室间隔穿孔的修补等。

当面临心脏搭桥手术时，患者及其家属最关心的问题，莫过于手术的危险程度，也就是手术风险。最典型的问题就是，“医生，我这个手术危险大不大，如果很危险，我就不做了”。即使是医生的回答，可能也不尽相同，有的医生说成功率96%以上，还有的医生说98%以上，那是不是说98%的医生，比说96%的医生水平更高的？那显然不是，因为这个风险的说话，经常是基于患者的个人经验，具有很大程度上的主观性。那如何客观的评估一台心脏搭桥手术的风险大小呢？其实早就有这样的评估工具产生了。比如美国的STS风险评分系统，就是用来预测心脏搭桥患者（也适用于瓣膜手术）术后不良结果的风险的，包括死亡、肾脏衰竭、中风、伤口感染、再次手术和住院时间延长等。STS风险评分系统来源于美国接受心脏搭桥患者的数据，它定期更新，以反映心脏搭桥的最新风险模型，最近一次更新是在2018年，基于2011-2014年的成人心脏外科数据库。与STS评分相似，2011年开发的欧洲心脏手术风险评估系统（EuroSCORE）II，目的是预测接受单独心脏搭桥患者的不良结果。STS评分系统网址：https://riskcalc.sts.org/stswebriskcalc/calculateSTS风险评分已在多项研究中得到验证，并显示出对评估不良事件风险的卓越预测价值。在选择治疗策略时，STS风险评分可以让临床医生、患者及其家属对手术风险有一个合理的估计。对于心脏搭桥患者群体，STS风险评分比EuroSCOREII表现更好，预测准确性更高。一般认为，STS风险评分<4%为低风险，4-8%为中风险，>8%为高风险。当对手术风险有疑问时，不妨跟主治医生沟通，了解一下STS评分的相关数据。简单来讲，如果年龄低于70岁，没有明显的肝肾疾病、脑梗塞、肺疾病等，做心脏搭桥均属于低风险。

????见到胖胖的王阿姨来我门诊复查，诉说自己还有脚肿、气喘。心里还是有些疑惑，从病史记录里查询才回忆出她是一年前的冠心病冠脉搭桥的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手术当中发现心脏冠脉血管比较细，手术还是比较困难的，这种情况手术后桥血管最容易堵塞掉。王阿姨说由于这次新濠天地公司网站_上海这次新冠疫情的原因，她这次来是手术后第一次复查回访（已经是手术后11个月了！）。我问王阿姨现在还在吃什么药，她回答：“就吃高血压药，其它的没吃”。我心里一抽，差点跳起来，正规冠脉搭桥手术后要长期服用抗血栓药物来保持桥血管通畅的，更何况王阿姨血管病变严重，更容易血管堵塞。再次问她，为什么没有一直吃出院时候开的那几种药？她回答说：“药吃完了，不方便出门就没有再买…”我顿时惊呆了，这可是性命攸关的大事—冠脉搭桥手术后要长期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗的，特别是手术后的第一年。王阿姨在这手术后第一年也许就只吃了一个月的氯吡格雷和几个月的阿司匹林，完全达不到治疗的疗程；不客气的说，她可能创造了全世界罕见的无药物保护的心脏搭桥的先例！????于是我十分严肃又郑重地告诉王阿姨和她的家人，一定一定要坚持按照医生规定吃药和复查！赶紧给王阿姨开好抗血栓和其它冠心病的药物，嘱咐她赶紧吃掉，再嘱咐她去买一双弹力袜穿起来防止小腿水肿，然后开一系列检查，查心脏彩超、冠脉血管CTA、抽血查心肌酶、BNP。同时心中暗暗祈祷，但愿搭桥的血管不要堵塞…???一周后，王阿姨的儿子带着复查的结果来看门诊，十分幸运的是，原来搭桥的三根桥血管都是通畅的，心超心脏收缩活动也还正常。而且王阿姨服用我开好的药后症状也好转了。不足的是王阿姨的空腹血糖高到14.4mmol/L,胆固醇7.2mmol/L。赶紧嘱咐他，除了按时吃心脏的药之外，还要把血糖降到7mmol/L以下，胆固醇降到5.2mmol/L以下。王阿姨的儿子告诉我，王阿姨自己主意很大的，她的糖尿病打胰岛素治疗，打多少量按照感觉来的…。这次王阿姨是幸运的，虽然手术后一年多没正常吃药血管还是通畅的，但是不是每一个冠心病的病人都会有她这样的好运气，而且这样下去会严重影响长期疗效的。我们建议冠心病搭桥术后的人要做到以下几点：1.定期检查，手术后第1个月要回医院复查，以后每2-3月要复查一次，第1周年复查冠脉CTA或者冠脉造影。2.按规定按时服用药物，一般情况下必须吃的药物有阿司匹林、氯吡格雷（或者替格瑞洛）、倍他洛克、他汀类药物。这些药物是长期保持血管通畅的关键。其它药物根据具体情况来调整。3.戒烟，调整和控制好血糖、血脂、血压。最后提醒一下搭桥手术的朋友，搭桥手术只是整个冠心病治疗当中的一站，后面还需要终生的治疗和维护。生命只有一次，珍惜和重视它才会走得更远。举报/反馈??来自专栏：心外科手术匠杨医生日记

前两天，我作为助手，给一个79岁的大爷做搭桥手术。老大爷看着结实，实际上胸骨后的一切组织都像豆腐一样脆弱。注意，像豆腐一样，不是打比方。豆腐一捏就碎，大爷的心脏也……算了，这里不说也罢。总之他的心脏，几乎就是一块由豆腐裹着的肉团。更难的是，所有要搭桥的冠状动脉，都在豆腐里埋着。想在哪儿搭桥，就要先从哪儿把豆腐切开，找到血管。豆腐里当然也有自己的毛细血管，切开就是血糊糊一片，电刀烧灼少许，清净了。然后，接过一把极其锋利的尖刀把冠状动脉挑开，这把刀很小，多小呢？整个刀身大概只有牙签的尖端那么大，这把刀也很快，快到在把血管表层挑开的过程里，不能有任何的顿挫感。所以，这把刀用几次后就得下岗。切开一个小口后，再用两把过分精细的剪刀，把切口修剪到7毫米左右。一把剪子向前，另一把剪子向后，有时候是垂直着剪；所以，剪子三兄弟分别叫：前向、回头、直角。从挑开到修剪，手绝对不能抖。冠状动脉直径也就1.5毫米，而最佳的吻合位置往往只有一个，你给我抖一个试试？接下来，把自身的移植血管——大隐静脉或者某支其他部位的动脉，用一根特制的缝线，和刚才的切口接起来。缝线很细，和头发几乎一样细，缝线也很脆，轻轻一拉就断。所以，缝合的过程中，不能有任何阻拦或者牵扯。否则，断的可能是线，也可能是那块豆腐。线断了，重新再来；豆腐要是断了，这个口可能毁了，换地方再来。等吻合完毕，从桥血管里打点血进去检查，又是血糊糊一片。是不是很烦躁，很头大？烦躁是没用的，人在做，头顶的灯在看。心脏此刻是睡着的，距离它下次醒来还剩不到20分钟，刀是凉的，心脏也是凉的，我的心比我的刀还冷，外科医生啊，请淡定，调整，深呼吸，老狗有多稳，我就有多稳。（搭桥手术中，左下角是主刀的手指，中间是缝针）这就是一个外表看起来虎虎生威、老当益壮、被家属称赞“平常身体不错”的老同志的真实手术。话说回来，大爷的心脏也不是没有坚硬的地方。在升主动脉，也就是大动脉，那里本来应该是充满弹性和韧性的，可它老了，几十年的粥样硬化，形成了石头一样硬的斑块。做手术前，要清清楚楚地定位哪些地方有这种斑块，这些地方不能碰，斑块和它的基底在一种脆弱的平衡下共处了几十年，在主动脉里接受着每分钟4000毫升血流的冲刷，一次轻微的外力就可能打破这种平衡。平衡的破坏意味着动脉的撕裂和毁灭。这台搭桥手术，也是一直在斑块的边缘试探。老百姓通常会关心缝多少针。那一台搭桥手术需要缝多少针呢？我数了一下，从完整的皮肤切下去，到把皮肤缝起来，大概一共260针。其中有90针是在心脏上缝的。当然，也有许多针，不得不缝在了豆腐上。那能缝住吗？可靠吗？听我说，只要你的手指足够温柔、针脚足够均匀、检查足够仔细……那也不能保证能缝得住。所以，当心脏的90针缝完，当准备用钢丝把胸骨关上时，你最好，最后再查看它一眼，如果有出血，还来得及弥补。这个时候，需要用左手将跳动的心脏搬起来，右手去把其他的障碍物挡开。告诉麻醉医生，我要搬动心脏了。麻醉医生立马起身，严阵以待，如临大敌。但一颗跳动的心脏能忍得了这？原本100多的血压，瞬间降到80，此时才刚刚扒开一条缝而已……手指继续用力，血压已经在70以下，能看到吻合口了，助手立即拿注射器向它冲洗检查，看到了吗！？有出血吗？血压已经降到50了，有没有出血？好像没有？好像有？血压40了。到底有没有啊？？！！血压30了。没有！真的没有！松手松手！！再不松手麻醉医生也会受不了了。心脏放回原位，血压从30开始慢慢回升。麻醉医生盯着监护仪，什么也不说，但心里一定想说点什么。主刀医生和助手交换着眼神：你看到了，我也看到了，没有出血。那如果有出血呢？如果有出血，那也必须在血压降至极限的时候，先放松心脏，让心脏先缓一缓，此时，主刀和助手交换眼神：准备好了吗，再来一次，麻醉医生还是紧盯着监护仪，顷刻，告诉主刀，现在可以了。血压在十几秒的时间里，100、80、50、30……十几秒内必须把要修补的针缝完再打结。还要留出几秒钟，再检查一次。心脏放回，血压慢慢回升。主刀医生和助手再次交换眼神：你看到了，我也看到了，现在没有出血了。终于妥了，不折腾了，关胸吧。麻醉医生终于也可以坐下来缓缓自己了。所以，你们知道，把跳动的心脏握在手里是什么感觉吗？是感到生命力的顽强？还是感到医学的伟大？都不是，那些只是文学作品们的想象而已。作为一个入行十年，经历过不下一千台心脏手术的医生，我可以告诉你，患者的心脏握在手里的时候，只有一种感觉：那就是害怕。害怕出事。手术后的心脏表面已经有水肿，心肌也不可避免的处在高度应激的状态下。搬动的过程里，随时可能出现室颤，还可能再次损伤心脏表面造成新的出血。室颤了怎么办？除颤仪就在身后，患者的身上贴着电极，200焦耳马上电击。如果电击无效呢？再电击，尽快把心脏打停，然后，它自己会再重新跳起来。如果多次除颤无效呢？那就马上重新建立体外循环，而这也意味着，这台手术可能不好收场了。另外，如果再有出血怎么办？要止血就要再搬动心脏，再搬动心脏还会出血……还记得那块豆腐吗？所以，这看似十几秒的扰动，每次都要提前想好一切。区区十几秒，那是主刀的人生中，最孤独的时刻。就问你怕还是不怕？是不是成了老手，熟手后，就不会怕了？不是，也不应该是。因为你永远也不知道，下一个患者的心脏在你的手里会发生什么。一个合格的医生，不可能对患者的悲剧无动于衷。所以，虽然刀是凉的，心脏也是凉的，我的心比刀还冷，但是，当患者的心跳血压近乎为零时，我能感觉到自己的血液也近乎凝固。这样的情景，手术台上并不多见，但在干这一行以来的几千个黑夜中，在我的噩梦里，它们曾无数次出现过。稳如老狗，那是战略而已。战术上，永远是如临大敌。79岁大爷的搭桥手术，吻合完成了。在那豆腐一样的心脏上，三根桥血管随着心脏每次的舒张，能向心肌供应超过300毫升的血流。每分钟300毫升，已经超过了一个健康成人的冠状动脉血流。相当于一台发动机1.6L的老捷达，换成了2.0T的。可以说是性价比之王了。主任暂时离开，当然是我负责关胸。他离开前告诉我，这种年龄特别大的患者，手术不能出一点问题。换句话说，从现在起，如果出了问题，就是我的问题。这句话我已经不是第一次听到，也不会是最后一次。四十分钟的时间里，我检查了那所有90针的地方。我也搬动了心脏，没有出血。搭桥手术一共260针，我和第二位助手缝完了剩余的170针。随着胸骨被关闭，用钢丝锁紧，大爷的心脏告别了亮眼的灯光，在黑暗里继续跳动。手术在下午3点开始，7点30结束。血，温暖的血，夜，深邃的夜。那一晚，沉醉的大爷，不知是否梦到家乡的夏虫和麦田？这就是搭桥手术，学名——冠状动脉旁路移植手术。它的本质是用自身的血管，为冠状动脉重建血流，从而改善症状，延长生存。四十岁的人需要生存，八十岁的人也需要生存。富人要生存，穷人也要生存。他们来自全国各地，大部分对自己的病情已有了解。如果不做搭桥，他们的心绞痛还会发生，甚至可能是心肌梗死，还可能夺命。搭桥手术虽然起自欧美，但经过本土化的凝练，融合了中国文化里对形和意的探究。手术方式高度一致，但每个主刀的下手轻重区别很大。一根轻到感觉不到分量的针，刺破薄如蝉翼的血管，一穿一绕之间皆是功夫。搭桥这个名称，在英语里并不存在，英文是Bypass，也就是旁路。但是我们中国人习惯了叫它搭桥。需不需要搭桥，搭几根桥？桥，就是路，有了桥，就有了路，有了路，生活就能继续。所以他们愿意风餐露宿，车马奔波，来到这迷宫一样的医院，以及这承载着历史与声誉的京城。他们寄予了无上的期望。医生虽然掌控不了一切，但能决定那260针的始末。搭桥就搭桥吧，名字不重要。重要的是，搭好桥，让心脏重新跳动让他们醒来，让他们看到生活的路，让他们回家。

冠状动脉搭桥术是我们科的常规手术，工作日每天都在6台左右，目前全科已积累了约1万例的搭桥经验。桥材料尽量采取“no-touch”技术，每个远近端吻合口畅通，才能保证患者的近期和远期效果。如何评价每根桥的通畅性？我们通常在手术中会用血流仪测每根桥的血流量和搏动指数（PI值）。血流量越大，PI指数越低，说明桥的通畅性越好，长期效果才会好。我们治疗组近期部分搭桥病人的术中血流图如下：冠状动脉搭桥术中监测每个桥的血流，血流量越大，PI值越低，才是高质量的桥。以客观数值说话。术中血流是检验冠状动脉搭桥效果的金标准。

2022年6月24日为左主干+三支病变患者顺利行冠状动脉搭桥术。患者，男，70岁。既往有两次冠脉支架史，近半年来反复发作心绞痛。复查造影，结果如下不能再行介入处理，推荐行外科冠状动脉搭桥术。今日全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术。腔镜取大隐静脉。共搭桥四支，左乳内到前降支，大隐静脉分别到钝缘支，对角支和后降支。手术顺利，术中测血流满意。冠状动脉搭桥术是我们科常规手术，总例数近10000例，成功率达98%，目前是澳门新濠天地登录_江苏省开展心脏搭桥最早，病例数最多，成功率最高的单位。