心脏搭桥

????见到胖胖的王阿姨来我门诊复查，诉说自己还有脚肿、气喘。心里还是有些疑惑，从病史记录里查询才回忆出她是一年前的冠心病冠脉搭桥的病例，而且由于王阿姨合并有糖尿病和高血脂，手术当中发现心脏冠脉血管比较细，手术还是比较困难的，这种情况手术后桥血管最容易堵塞掉。王阿姨说由于这次新濠天地公司网站_上海这次新冠疫情的原因，她这次来是手术后第一次复查回访（已经是手术后11个月了！）。我问王阿姨现在还在吃什么药，她回答：“就吃高血压药，其它的没吃”。我心里一抽，差点跳起来，正规冠脉搭桥手术后要长期服用抗血栓药物来保持桥血管通畅的，更何况王阿姨血管病变严重，更容易血管堵塞。再次问她，为什么没有一直吃出院时候开的那几种药？她回答说：“药吃完了，不方便出门就没有再买…”我顿时惊呆了，这可是性命攸关的大事—冠脉搭桥手术后要长期服用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗的，特别是手术后的第一年。王阿姨在这手术后第一年也许就只吃了一个月的氯吡格雷和几个月的阿司匹林，完全达不到治疗的疗程；不客气的说，她可能创造了全世界罕见的无药物保护的心脏搭桥的先例！????于是我十分严肃又郑重地告诉王阿姨和她的家人，一定一定要坚持按照医生规定吃药和复查！赶紧给王阿姨开好抗血栓和其它冠心病的药物，嘱咐她赶紧吃掉，再嘱咐她去买一双弹力袜穿起来防止小腿水肿，然后开一系列检查，查心脏彩超、冠脉血管CTA、抽血查心肌酶、BNP。同时心中暗暗祈祷，但愿搭桥的血管不要堵塞…???一周后，王阿姨的儿子带着复查的结果来看门诊，十分幸运的是，原来搭桥的三根桥血管都是通畅的，心超心脏收缩活动也还正常。而且王阿姨服用我开好的药后症状也好转了。不足的是王阿姨的空腹血糖高到14.4mmol/L,胆固醇7.2mmol/L。赶紧嘱咐他，除了按时吃心脏的药之外，还要把血糖降到7mmol/L以下，胆固醇降到5.2mmol/L以下。王阿姨的儿子告诉我，王阿姨自己主意很大的，她的糖尿病打胰岛素治疗，打多少量按照感觉来的…。这次王阿姨是幸运的，虽然手术后一年多没正常吃药血管还是通畅的，但是不是每一个冠心病的病人都会有她这样的好运气，而且这样下去会严重影响长期疗效的。我们建议冠心病搭桥术后的人要做到以下几点：1.定期检查，手术后第1个月要回医院复查，以后每2-3月要复查一次，第1周年复查冠脉CTA或者冠脉造影。2.按规定按时服用药物，一般情况下必须吃的药物有阿司匹林、氯吡格雷（或者替格瑞洛）、倍他洛克、他汀类药物。这些药物是长期保持血管通畅的关键。其它药物根据具体情况来调整。3.戒烟，调整和控制好血糖、血脂、血压。最后提醒一下搭桥手术的朋友，搭桥手术只是整个冠心病治疗当中的一站，后面还需要终生的治疗和维护。生命只有一次，珍惜和重视它才会走得更远。举报/反馈??来自专栏：心外科手术匠杨医生日记

前两天，我作为助手，给一个79岁的大爷做搭桥手术。老大爷看着结实，实际上胸骨后的一切组织都像豆腐一样脆弱。注意，像豆腐一样，不是打比方。豆腐一捏就碎，大爷的心脏也……算了，这里不说也罢。总之他的心脏，几乎就是一块由豆腐裹着的肉团。更难的是，所有要搭桥的冠状动脉，都在豆腐里埋着。想在哪儿搭桥，就要先从哪儿把豆腐切开，找到血管。豆腐里当然也有自己的毛细血管，切开就是血糊糊一片，电刀烧灼少许，清净了。然后，接过一把极其锋利的尖刀把冠状动脉挑开，这把刀很小，多小呢？整个刀身大概只有牙签的尖端那么大，这把刀也很快，快到在把血管表层挑开的过程里，不能有任何的顿挫感。所以，这把刀用几次后就得下岗。切开一个小口后，再用两把过分精细的剪刀，把切口修剪到7毫米左右。一把剪子向前，另一把剪子向后，有时候是垂直着剪；所以，剪子三兄弟分别叫：前向、回头、直角。从挑开到修剪，手绝对不能抖。冠状动脉直径也就1.5毫米，而最佳的吻合位置往往只有一个，你给我抖一个试试？接下来，把自身的移植血管——大隐静脉或者某支其他部位的动脉，用一根特制的缝线，和刚才的切口接起来。缝线很细，和头发几乎一样细，缝线也很脆，轻轻一拉就断。所以，缝合的过程中，不能有任何阻拦或者牵扯。否则，断的可能是线，也可能是那块豆腐。线断了，重新再来；豆腐要是断了，这个口可能毁了，换地方再来。等吻合完毕，从桥血管里打点血进去检查，又是血糊糊一片。是不是很烦躁，很头大？烦躁是没用的，人在做，头顶的灯在看。心脏此刻是睡着的，距离它下次醒来还剩不到20分钟，刀是凉的，心脏也是凉的，我的心比我的刀还冷，外科医生啊，请淡定，调整，深呼吸，老狗有多稳，我就有多稳。（搭桥手术中，左下角是主刀的手指，中间是缝针）这就是一个外表看起来虎虎生威、老当益壮、被家属称赞“平常身体不错”的老同志的真实手术。话说回来，大爷的心脏也不是没有坚硬的地方。在升主动脉，也就是大动脉，那里本来应该是充满弹性和韧性的，可它老了，几十年的粥样硬化，形成了石头一样硬的斑块。做手术前，要清清楚楚地定位哪些地方有这种斑块，这些地方不能碰，斑块和它的基底在一种脆弱的平衡下共处了几十年，在主动脉里接受着每分钟4000毫升血流的冲刷，一次轻微的外力就可能打破这种平衡。平衡的破坏意味着动脉的撕裂和毁灭。这台搭桥手术，也是一直在斑块的边缘试探。老百姓通常会关心缝多少针。那一台搭桥手术需要缝多少针呢？我数了一下，从完整的皮肤切下去，到把皮肤缝起来，大概一共260针。其中有90针是在心脏上缝的。当然，也有许多针，不得不缝在了豆腐上。那能缝住吗？可靠吗？听我说，只要你的手指足够温柔、针脚足够均匀、检查足够仔细……那也不能保证能缝得住。所以，当心脏的90针缝完，当准备用钢丝把胸骨关上时，你最好，最后再查看它一眼，如果有出血，还来得及弥补。这个时候，需要用左手将跳动的心脏搬起来，右手去把其他的障碍物挡开。告诉麻醉医生，我要搬动心脏了。麻醉医生立马起身，严阵以待，如临大敌。但一颗跳动的心脏能忍得了这？原本100多的血压，瞬间降到80，此时才刚刚扒开一条缝而已……手指继续用力，血压已经在70以下，能看到吻合口了，助手立即拿注射器向它冲洗检查，看到了吗！？有出血吗？血压已经降到50了，有没有出血？好像没有？好像有？血压40了。到底有没有啊？？！！血压30了。没有！真的没有！松手松手！！再不松手麻醉医生也会受不了了。心脏放回原位，血压从30开始慢慢回升。麻醉医生盯着监护仪，什么也不说，但心里一定想说点什么。主刀医生和助手交换着眼神：你看到了，我也看到了，没有出血。那如果有出血呢？如果有出血，那也必须在血压降至极限的时候，先放松心脏，让心脏先缓一缓，此时，主刀和助手交换眼神：准备好了吗，再来一次，麻醉医生还是紧盯着监护仪，顷刻，告诉主刀，现在可以了。血压在十几秒的时间里，100、80、50、30……十几秒内必须把要修补的针缝完再打结。还要留出几秒钟，再检查一次。心脏放回，血压慢慢回升。主刀医生和助手再次交换眼神：你看到了，我也看到了，现在没有出血了。终于妥了，不折腾了，关胸吧。麻醉医生终于也可以坐下来缓缓自己了。所以，你们知道，把跳动的心脏握在手里是什么感觉吗？是感到生命力的顽强？还是感到医学的伟大？都不是，那些只是文学作品们的想象而已。作为一个入行十年，经历过不下一千台心脏手术的医生，我可以告诉你，患者的心脏握在手里的时候，只有一种感觉：那就是害怕。害怕出事。手术后的心脏表面已经有水肿，心肌也不可避免的处在高度应激的状态下。搬动的过程里，随时可能出现室颤，还可能再次损伤心脏表面造成新的出血。室颤了怎么办？除颤仪就在身后，患者的身上贴着电极，200焦耳马上电击。如果电击无效呢？再电击，尽快把心脏打停，然后，它自己会再重新跳起来。如果多次除颤无效呢？那就马上重新建立体外循环，而这也意味着，这台手术可能不好收场了。另外，如果再有出血怎么办？要止血就要再搬动心脏，再搬动心脏还会出血……还记得那块豆腐吗？所以，这看似十几秒的扰动，每次都要提前想好一切。区区十几秒，那是主刀的人生中，最孤独的时刻。就问你怕还是不怕？是不是成了老手，熟手后，就不会怕了？不是，也不应该是。因为你永远也不知道，下一个患者的心脏在你的手里会发生什么。一个合格的医生，不可能对患者的悲剧无动于衷。所以，虽然刀是凉的，心脏也是凉的，我的心比刀还冷，但是，当患者的心跳血压近乎为零时，我能感觉到自己的血液也近乎凝固。这样的情景，手术台上并不多见，但在干这一行以来的几千个黑夜中，在我的噩梦里，它们曾无数次出现过。稳如老狗，那是战略而已。战术上，永远是如临大敌。79岁大爷的搭桥手术，吻合完成了。在那豆腐一样的心脏上，三根桥血管随着心脏每次的舒张，能向心肌供应超过300毫升的血流。每分钟300毫升，已经超过了一个健康成人的冠状动脉血流。相当于一台发动机1.6L的老捷达，换成了2.0T的。可以说是性价比之王了。主任暂时离开，当然是我负责关胸。他离开前告诉我，这种年龄特别大的患者，手术不能出一点问题。换句话说，从现在起，如果出了问题，就是我的问题。这句话我已经不是第一次听到，也不会是最后一次。四十分钟的时间里，我检查了那所有90针的地方。我也搬动了心脏，没有出血。搭桥手术一共260针，我和第二位助手缝完了剩余的170针。随着胸骨被关闭，用钢丝锁紧，大爷的心脏告别了亮眼的灯光，在黑暗里继续跳动。手术在下午3点开始，7点30结束。血，温暖的血，夜，深邃的夜。那一晚，沉醉的大爷，不知是否梦到家乡的夏虫和麦田？这就是搭桥手术，学名——冠状动脉旁路移植手术。它的本质是用自身的血管，为冠状动脉重建血流，从而改善症状，延长生存。四十岁的人需要生存，八十岁的人也需要生存。富人要生存，穷人也要生存。他们来自全国各地，大部分对自己的病情已有了解。如果不做搭桥，他们的心绞痛还会发生，甚至可能是心肌梗死，还可能夺命。搭桥手术虽然起自欧美，但经过本土化的凝练，融合了中国文化里对形和意的探究。手术方式高度一致，但每个主刀的下手轻重区别很大。一根轻到感觉不到分量的针，刺破薄如蝉翼的血管，一穿一绕之间皆是功夫。搭桥这个名称，在英语里并不存在，英文是Bypass，也就是旁路。但是我们中国人习惯了叫它搭桥。需不需要搭桥，搭几根桥？桥，就是路，有了桥，就有了路，有了路，生活就能继续。所以他们愿意风餐露宿，车马奔波，来到这迷宫一样的医院，以及这承载着历史与声誉的京城。他们寄予了无上的期望。医生虽然掌控不了一切，但能决定那260针的始末。搭桥就搭桥吧，名字不重要。重要的是，搭好桥，让心脏重新跳动让他们醒来，让他们看到生活的路，让他们回家。

2022年6月24日为左主干+三支病变患者顺利行冠状动脉搭桥术。患者，男，70岁。既往有两次冠脉支架史，近半年来反复发作心绞痛。复查造影，结果如下不能再行介入处理，推荐行外科冠状动脉搭桥术。今日全麻体外循环下行冠状动脉搭桥术。腔镜取大隐静脉。共搭桥四支，左乳内到前降支，大隐静脉分别到钝缘支，对角支和后降支。手术顺利，术中测血流满意。冠状动脉搭桥术是我们科常规手术，总例数近10000例，成功率达98%，目前是澳门新濠天地登录_江苏省开展心脏搭桥最早，病例数最多，成功率最高的单位。

达芬奇机器人辅助下微创冠脉搭桥的优势：1、视野清晰、放大10倍，操作灵活，滤过手部抖动，可以更好的获取乳内动脉（搭桥用的血管），保证该血管不会被损伤。2、不开胸、切口小、出血极少、大大降低了冠脉搭桥手术的风险。3、创伤小、术后恢复快。

作为心外科医生，门诊搭桥病人及家属最常见的问题之一是：大夫，我能做微创搭桥吗？患者和家属期望微创的心情可以理解，但是不是每一个搭桥的病人都适合做微创搭桥，当然，病人能不能做微创搭桥，也与主刀医生的经验和能力密切相关。事实上只有少数搭桥病人做了微创手术。绝大多数搭桥病人还是做的常规切口手术。常规切口除了伤口大些，安全性还是非常高的，恢复也很快。而微创手术往往增加手术难度和困难，进而可能增加手术危险。微创搭桥手术时间明显长于常规搭桥手术。医生往往会严重筛选病例做微创搭桥，适合微创搭桥的病例往往是：1、单支病变2、靶血管较粗大3、心功能正常。而靶血管细小、多支病变、肥胖或严重肺气肿病人往往不适合微创，这些病人做常规搭桥更安全。

出院事项：1.三天伤口换一次药，包括胸骨正中和腿上；2.术后14天拆线（胸骨正中引流管处有三针需要拆，其他地方包括腿上对不需要拆线），拆完线后不需要换药；3.出院带药服用三个月，如果服用药物过程中有不适，及时去当地医院就诊；4.三个月后回澳门新濠天地注册_北京复查，复查项目超声心动图、心电图、血液生化、血常规和胸片；5.一年后复查除上述项目另需加做冠脉CT；6.患者术前心功能差，在家仍需注意活动量（吃饭差、胸闷憋气、心率快时一定不能活动，并且需要在床上大小便），一般需要一年时间心功能才能完全恢复，去换药和复查都需轮椅；7.患者心功能差，一定要注意饮水量，少喝水，一般尿多少喝多少，千万把握住不要多喝，否则无效会心衰；8.患者术后肺功能尚未完全恢复，喘憋并伴有少量胸腔积液，回家后一定要好好吃饭，以高蛋白食物为主（鸡肉、牛肉、鸡蛋清和酸奶等），再配合利尿药可以快速使胸腔积液吸收；9.患者术后正常活动会出现腿部和脚部水肿，睡觉时把腿抬高，下地后应用弹力袜可有效缓解，术后半年以上可消肿；10.患者如果在家吃饭不好+运动过量，极有可能会出现心动过速甚至房颤，血压下降，有60%-70%搭桥术后患者也会出现心动过速和房颤，如果不能缓解，及时到当地医院心内科就诊。上述是每一名搭桥术后患者家属需要注意并掌握的，如果家属觉得能够妥善处理，出院后就可以回家，如果觉得力不从心，出院后就请到当地医院心内科或者呼吸科进一步治疗两周，强烈建议您选择后者，这样病人恢复顺利，家属也省心，祝好！

临床中我们经常会遇到心脏搭桥术后，下肢大隐静脉处伤口不愈合的病例。这类病例局部的表现是结痂，痂下有渗液。部分结痂，痂薄，可以愈合。部分痂厚，坏死组织深及组织深处。这种情况就需要采用合适的药物来帮助创面内的坏死组织脱落，肉芽长出，最后促进上皮爬升。还有部分伤口出现窦道的情况，也一定要讲窦道消毒干净，祛腐药祛腐等。

十到十五年，是很不科学的说法，有人搭桥后三十年没事，有人三四年就闭塞。所以有个更科学的指标是，远期通畅率。分三年，五年，十年通畅率不等。动脉桥和静脉桥的远期通畅率要分开说，大隐静脉的低些，十年通畅率大概百分之五十到七十，不同中心的随访结果不同，平均就百分之六十吧。动脉的长得多。但动脉又分乳内动脉，桡动脉和胃网膜动脉等，最常用通畅率最好的是乳内动脉，十年通畅率大概百分之九十五以上，也就是说一个病人，搭桥十年后，他的乳内动脉有百分之九十五的几率是通畅的，而乳内动脉基本都吻合在前降支上，这可是整个心脏最重要的血管。至于支架的寿命（姑且这么说），也就是百分之六十的十年通畅率，和静脉桥差不多。

心脏搭桥也是改善冠状动脉狭窄的一种方法，心脏支架就是把原来冠状动脉狭窄的地方撑起来让血流通过。心脏搭桥就是放弃原来狭窄的血管，在身体其他部位取下一截血管，缝合在心脏部位，代替原来狭窄的血管。 心脏支架就好比隧道堵塞了，就想办法给它通开；心脏搭桥就是好比放弃原来的隧道，从新修一条路出来，照样通车。心脏支架术微创内科手术，而心脏搭桥术开胸外科手术，创伤比较大，风险更高，适用冠脉硬化严重，无法植入支架疏通冠状动脉的情况。