糖尿病

随着我国人民生活水平的提高,劳动强度的减少及生活方式的改变,糖尿病患者日趋增加，糖尿病既是终身疾病,又是使人致残、致死的重要慢性病,也是我国四大慢性病(高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病)之一。因此,糖尿病患者要积极提高自我保健知识和能力,预防或减少各种慢性并发症。糖尿病严重的并发症：心血管疾病:冠心病,心肌梗塞脑血管病:脑梗塞[中风]糖尿病肾病:肾功能不全—尿毒症糖尿病视网膜病变－失明糖尿病周围神经病变－导致截肢一、什么是糖尿病糖尿病是人体内葡萄糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱的一种慢性病,是内分泌疾病中最多见的病种之一。特征:血液中葡萄糖含量过高及尿中有糖.二、糖尿病的常见症状?疲倦、口渴、易饿、多尿、口干、体重减轻，肢体麻木刺痛等三、糖尿病的病因遗传、环境因素、肥胖、药物、饮食.四、糖尿病治疗基础（饮食+运动）:不仅要控制主食(每天总量约为5~6两)（定时定量），主要控制一日的总热量.一天吃多少？1、每天吃2-3个拳头大小的碳水化合物（55%）（约为5~6两），比如馒头、米饭、花卷等。每顿吃一个拳头大小(2两左右)就够了。如果年轻，运动量大、体力活动多就可以添一点;如果是老年患者，运动量比较小，那么一定不要超过这个量。建议粗粮或者是精+粗搭配。粗粮有：玉米、糙米、紫米、黑米、小米、高粱米、燕麦、荞麦、麦麸等。也包括：黄豆、绿豆、红豆、黑豆、蚕豆、豌豆等，还有红薯、山药、马铃薯等。炒菜时用植物油或深海鱼油，不要用动物油，低盐低脂。2、蛋白质（15%~20%）：一个人每天摄入蛋白质的糖量约为每千克体重1克。如果你的体重有60千克，那么-天所需的蛋白质约为50~100克。50克蛋白质，若换算成瘦肉(指去皮鸡肉、鸭肉、猪肉、牛肉、羊肉等禽畜肉)相当于食指与中指并在一起的大小:若换算成鱼虾、禽蛋或者豆制品，大约相当于一个掌心大小。一个成年人每天蛋白质的摄入量应该控制在100克(2两)以内。大约相当于“一个掌心的鱼虾+两指长宽”。3、油脂（25%~30%）：每天一个拇指尖每人一天的油脂摄入量应控制在25克以内，-|个大拇指尖(第一节)就差不多了。如果是三口之家，那就是全家天摄入3个大拇指尖的量就够了。??4、蔬菜：一天1到2捧捧两手一捧的青菜量大约有500克，每天进食500~1000克蔬菜可满足需要。当然此处所说的蔬菜是指低碳水化合物的绿叶蔬菜，如白菜、菠菜、卷心菜、豆芽等。但要注意的是，像土豆、山药、红薯、莲藕等根茎类蔬菜由于淀粉含量较高。应该按主食来算，如果吃了这类蔬菜就要将其所含能量从主食中扣除;另外，果仁类(如花生米、核桃仁等)油脂含量很高。也不能按蔬菜对待。5、糖尿病患者禁食稀饭、汤面、油炸食物、含糖饮料、含糖口服液、坚果类食品、糕点类食品、肥肉、高糖水果。6、什么情况下可以吃水果？空腹血糖在7.8mmol/L以下，餐后2小时血糖在10mmol/L以下，糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7.5%以下，近期没有血糖忽高忽低可以吃水果。而且要定时定量吃水果。建议每天摄入新鲜水果200克（大概是自己拳头大小），分1～2次进食。如果量达到200－250克，就要从全天的主食中减掉25克（半两），以免全天总能量超标。建议两餐之间吃水果，每次100克，或在饥饿时及体力活动之后，作为热量和营养素补充。通常在上午9～10点，下午3～4点比较好。如果血糖控制不理想，可用番茄、黄瓜、菜瓜等蔬菜当水果吃，等血糖平稳后再选择水果。选择什么水果好？选择低升糖指数的新鲜水果。a、推荐选用：每100克水果中含糖量少于10克的水果，包括青瓜、西瓜、橙子、柚子、柠檬、桃子、李子、杏、枇杷、菠萝、草莓、樱桃等。此类水果每100克可提供20－40千卡的能量。b、慎重选用：每100克水果中含糖量为11－20克的水果，包括香蕉、石榴、甜瓜、橘子、苹果、梨、荔枝、芒果等。此类水果每100克可提供50－90千卡能量。c、不宜选用：每100克水果中含糖量高于20克的水果，包括红枣、红果，特别是干枣、蜜枣、柿饼、葡萄干、杏干、桂圆等干果，以及果脯应禁止食用。含糖量特别高的新鲜水果，如红富士苹果、柿子、莱阳梨、肥城桃、哈密瓜、玫瑰香葡萄、冬枣、黄桃等也不宜食用。此类水果每100克提供的能量超过100千卡。不要喝果汁，容易造成血糖升高，水果罐头也不要吃。7、适当的运动可改善机体胰岛素的敏感性。体力活动的强度和时间长短应视病人个体健康状况而定。体力活动种类及水平（建议每周运动>150分钟）最轻度:散步乘车做家务购物浇花轻度:步行广播操平地骑自行车中等度:慢跑上搂打排球登山高强度:长跑跳绳游泳少饮酒、不吸烟.(1)运动锻炼的方式：有氧运动为主，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操、太极拳、球类活动等。最佳运动时间是餐后1小时(以进食开始计时)。(2)运动量的选择：合适的运动强度为活动时病人的心率达到个体60%的最大耗氧量，简易计算法为：心率=170-年龄。活动时间为30～40分钟，包括运动前作准备活动和运动结束时的整理运动时间(达到应有的运动强度后坚持20～30分钟的运动才能起到降血糖的作用)，可根据病人具体情况逐渐延长，每天1次，肥胖病人可适当增加活动次数。用胰岛素或口服降糖药者最好每天定时活动。若有心、脑血管疾患或严重微血管病变者，应按具体情况选择运动方式。(3)注意事项：①运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人具体情况决定运动方式、时间以及所采用的运动量。②运动不宜在空腹时进行，防止低血糖发生。运动中需注意补充水分，随身携带糖果，当出现低血糖症状时及时食用并暂停运动。在运动中若出现胸闷、胸痛、视力模糊等应立即停止运动，并及时处理。当血糖>14mmol/L，应减少活动，增加休息。③运动时随身携带糖尿病卡以备急需。④运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。五、糖尿病足的预防（糖尿病截肢的几率比普通人大40倍以上）1.有以下情况一定要注意：足部溃疡史、手脚麻木、触觉痛觉减退甚至消失、足发热、皮肤不出汗、肌肉萎缩、脚变形，变成鹰爪样趾、运动引起小腿肌肉疼痛或脚发凉、足背动脉搏动减弱或消失、皮下组织萎缩，足畸形等。2.最好每天观察脚一次，看是否有感觉减退。3.每天洗脚，但切记不可用过热的水洗脚（37°），宁愿冷也不能热，烫伤会使感染的几率增大，很多人因为烫伤最后截肢。如果脚比较干燥，可以涂点油，千万不能因为脚干最后导致脚裂开，自己也不要随便刮脚上的皮。有人因为撕掉脚上一点皮最后导致严重的感染。4.防止外伤。不要穿拖鞋出去，不要让脚露在外面，万一受伤。一定去消毒处理一下，不管大伤小伤，记得处理。因为糖尿病一旦脚发生外伤愈合起来就会很慢。鞋子袜子不合脚就不要穿。5.多进行腿部运动，比如步行。在家也可以活动活动。不要盘腿坐或跷二郎腿。6.皮肤痒的时候不要乱抓，抓烂很容易感染。7.糖尿病有并发视网膜病变的可能，要保护眼睛，晚上早睡，不要晚上刷手机。六、血糖控制目标（根据患者年龄、合并症、并发症、高危因素、预期生存寿命等有所不同，具体可咨询主治医师）：严格控制空腹或餐前血糖：4.4---6.1mmol/L餐后2小时或随机血糖：6.1---7.8mmol/L一般控制空腹或餐前血糖：6.1---7.8mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8---10.0mmol/L宽松控制空腹或餐前血糖：7.8---10.0mmol/L餐后2小时或随机血糖：7.8---13.9mmol/L七、糖尿病的自我血糖监测：（药店里买血糖仪，血糖值按日期时间记录在本子上，复诊时拿给医生看）1.达标前每周监测3天血糖，空腹血糖+早餐后2小时血糖+晚餐前血糖（比如周一、周三、周五），每两周复诊1次。复诊前一天测空腹+早餐后2小时+晚餐前+晚餐后2小时+睡前血糖。2.达标后每周监测3次血糖，即空腹血糖、早餐后2小时血糖、晚餐前血糖（比如周一测空腹血糖、周三测早餐后2小时血糖、周五测晚餐前血糖），每月复诊1次。复诊前一天测空腹血糖+早餐后2小时血糖+晚餐前血糖+晚餐后2小时血糖+睡前血糖。3.血糖加测情况：加测凌晨0点、3点的血糖，有利于发现低血糖和血糖波动原因：如果以前有出现第二天的空腹血糖要比前一晚睡前的血糖高，这个时候有必要加测凌晨血糖，看是黎明现象还是苏木杰现象（做好记录，用药方法不同，给门诊医生看）。4.其他时间：赴宴，运动，情绪波动，自己感觉不适时。八、预防低血糖1.（低血糖：正常成年人空腹血糖低于2.8mmol/L。糖尿病患者血糖值≤3.9mmol/L即可诊断低血糖）发生一次低血糖，相当于你没控制血糖，甚至比那个高血糖还要严重。2.低血糖的症状：头晕，眼花，出冷汗，神志模糊，颤抖，心慌，面色苍白，躁动等等。感觉不对劲就马上去测一下血糖。（糖尿病病人建议随身携带血糖仪和糖块）3.如果真低血糖了，赶快吃点糖果、巧克力、馒头，面包等。喝点糖水也可以。4.随身携带糖块或苏打饼干，一旦在两餐间、夜间突然出现心慌、多汗、乏力，说明有低血糖发生，立即进食糖块或甜饼干，如果不是因为上一餐进食太少或运动量过大，说明因为药物过量，需要减少用量。如特殊情况不能按时按量进餐，暂不服药或减少药量，以免发生低血糖。九、定期门诊随访：1.定期内分泌科门诊随访，不适及时就诊，随访肝肾功能、血糖、糖化血红蛋白、血脂、胰岛功能、尿常规、粪常规+OB、心电图、腹部超声、血管超声、心脏超声、胸部CT、肌电图、动态血压、动态心电图等。2.血糖有波动时做好记录，到内分泌科门诊就诊，在医生指导下调整药物剂量，自己不要随便停药和调药。同时做体重、血压、饮食、用药的情况记录。3.内分泌专科门诊（每周一到周五）内分泌专家门诊（每周三上午）

能量1.糖尿病病人需要控制总能量摄入。要想得到总能量，首先要计算标准体重。标准体重（公斤）=身高（厘米）-1052.其次再根据不同的体力劳动强度确定每天每公斤标准体重所需能量。最后将标准体重乘以每天每千克标准体重所需能量，所得即为一天所需总能量。妊娠期妇女要增加能量。孕中期每天需要增加300大卡，孕晚期每天需要增加450大卡。我们一天所需的能量来自于碳水化合物、蛋白质和脂肪的供能，碳水化合物所占比例为45-60%，蛋白质所占比例为15-20%，脂肪所占比例为25-35%。（二）碳水化合物碳水化合物主要由主食提供。一般来说，能量需要量越高，主食推荐摄入量越高。能量1400大卡，需要主食225克；能量1600大卡，需要主食250克；能量1800大卡，需要主食300克。糖尿病人要主食定量，粗细搭配，全谷物、杂豆类可占1/3，可以选择在粳米里掺一些小米、玉米。每日主食摄入量不得低于4两（生重）。老年人要慎用杂粮，不能贪多，否则杂粮吃多了会出现胃肠道不适。6.薯类（土豆、芋头、山药、红薯等）含淀粉较高，不把薯类当做蔬菜，而是当做主食。我们这样来换算：每当吃100g土豆、山药、芋头或125g藕要减去25g主食。7.端午节的粽子、中秋节的月饼以及日常生活中的糕点，都是容易升高血糖的食物，要注意食用。8.没有所谓适合糖尿病病人吃的糕点，都不能敞开了吃，要注意不能多吃。（三）蛋白质1.蛋白质分为优质蛋白和非优质蛋白。鱼、禽、畜、蛋以及豆类都属于优质蛋白，更符合人体需要。2.常吃鱼虾蟹贝及禽类，适量吃畜肉，减少肥肉摄入。3.能量1400大卡，需要鱼肉类150克；能量1600大卡，需要鱼肉类200克；能量1800大卡，需要鱼肉类200克。4.合并痛风及高尿酸血症患者要禁食海鱼、肉汤，肉类要撇去肉汤后食用。5.有蛋白尿，肾功能不全的患者要控制蛋白质的摄入，多选择鸡蛋、牛奶、瘦肉作为蛋白质来源。6.限制咸肉、熏肉、烤肉的摄入。脂肪脂肪存在于炒菜用的油，肥肉等。糖尿病人要控制脂肪摄入，一个人每天用油最好控制在30克以内。家里用油选择植物油，如菜油、豆油、葵花籽油、玉米油、橄榄油、芝麻油、色拉油，忌动物油、猪皮、鸡皮、鸭皮、奶油。减少做菜用油，可以选择蒸、炖、煮、熬、烩、卤、拌的方式。减少反式脂肪酸的摄入，少吃或不吃饼干、蛋糕、面包圈、糕点等。不吃油炸、油煎的食物，比如炸鸡。膳食纤维膳食纤维分为可溶性和不可溶性两种。可溶性膳食纤维在豆类、水果、海带等食品中较多，可以降低餐后血糖和胰岛素。不可溶性膳食纤维存在于谷类、豆类的外皮以及植物的茎叶部，可以降低餐后血糖、血脂、增加饱腹感并软化粪便。一般来说，糖尿病患者每天的膳食纤维摄入量在30克左右，过多会引起胃肠道反应。微量营养素调整维生素和微量元素的平衡，有利于糖尿病患者纠正代谢紊乱，防治并发症。预防微量元素缺乏的最基本办法：提倡控制总能量的前提下使食品尽可能多样化。每天补充维生素C100毫克。维生素C主要存在于新鲜的蔬菜和水果中，如柠檬、菜花。每天可补充维生素E100-500毫克。含维生素E丰富的食物有麦胚、向日葵、植物油、豆类等。适当补充β-胡萝卜素，良好来源是深色蔬菜和水果，如胡萝卜、豌豆苗、杏、柿子等。维生素B1、维生素B2、维生素B6、维生素B12对糖尿病多发性神经炎有一定辅助治疗效果，可以适当补充一些B族维生素。豆类、动物内脏、谷类中含量丰富。成人每天补充锌15.5mg（男）和11.5mg（女）。含锌丰富的食物有贝壳类及肉类。每天可补充铬200微克，含铬丰富的食物有肉类、谷类、豆类。每天可补充硒150-200微克。10.大量补充某一种微量元素的方法反而会破坏人体代谢的自然平衡，不可取。酒类血糖控制不佳的糖尿病患者不应饮酒。平时不饮酒者不鼓励饮酒。有饮酒习惯且血糖控制好的患者可以适当饮酒，每周大约2次。不饮用烈性酒，每次啤酒200-375毫升，相当于一罐或一玻璃杯；或者每次100毫升葡萄酒，相当于半玻璃杯。要控制饮用量。食谱举例注：1.全日盐5g全日能量1585kcal，蛋白质80g（20.0%），脂肪53g（30.0%），碳水化合物207g（50.0%）生活习惯糖尿病人脚部没有受伤、破损的情况下是可以泡脚的。但糖尿病引起的末梢神经病变会使糖尿病患者对温度的感知力下降，泡脚时尤其要注意水温，防止发生烫伤。水温不宜过烫，37℃为宜。

1，张锡纯，玉液汤张锡纯治糖尿病代表方为玉液汤生黄芪50克，生山药20克，知母18克，生鸡内金6克，葛根5克，五味子9克，天花粉9克。方中以黄芪为君，得葛根能升提元气；佐以山药、知母、花粉以大滋真阴，张锡纯说：“使之阳升而阴应，自有云行雨施之妙也”。用于具有脾胃虚弱，清阳不升的2型糖尿病证常能应手取效。2，李斯炽，滋肾清胃方李斯炽强调肺脾肾功能，辨上中下消，擅长治内热类型的中消。严重的：知母9克，黄柏9克，玄参9克，玉竹9克，石斛9克，花粉9克，麦冬9克，黄连6克，黄芩9克，莲子心9克，甘草3克。轻些的：生地30克，丹皮21克，泽泻24克，茯苓30克，山萸30克，山药30克，知母24克，黄柏15克，牛膝12克，车前子24克，女贞子30克，旱莲草30克，玄参30克，麦冬30克，玉竹30克，莲子心9克，连翘21克，甘草9克。上药共研细末，炼蜜为丸，每丸重9克，每日早晚各服1丸。3，陈亦人，真武汤陈亦人恰好相反，他辩证燥热很谨慎，强调观察“燥热为标，阳虚为本”，经常用真武汤。茯苓9克，芍药9克，白术6克，生姜（切）9克，附子5克（炮）。和李斯炽差别很大，这就是中医的玄妙，也是让人困惑的地方，说来说去，你还是要辩证，要仔细辨别症状群，要看舌苔、脉象，至少寒热不能搞错了。有一点，长期的糖尿病阳虚还是更加常见的。4，邓铁涛，益气养阴邓铁涛治糖尿病注重三阴俱补。典型方剂：淮山药90克，泽泻10克，云苓15克，山萸肉12克，生地12克，熟地12克，丹皮10克，玉米须30克，仙鹤草30克，黄芪30克。益气养阴，降糖止渴。5，刘启庭，益气活血汤刘启庭强调三因五损论消渴，治疗益气活血，典型病案方剂：黄芪30克，人参15克，生地30克，麦冬30克，黄连20克，大黄10克，枸杞子30克，山茱萸30克，沙苑子30克，水蛭10克，荔枝核30克。10剂，水煎服，每日1剂，分两次早晚温服。6，任继学，温化滋胰汤任继学教授主张六型辨治，创制糖尿病独门秘方，温化滋胰汤。蚕茧30～50克，生地50克，知母50克，黄精15克，天冬15克，白术15克，天花粉15克，葛根15克，鸡内金20克，肉桂3克，红花5克，黄连2克。水煎服。固本培元，补益气血为核心，这个方剂适用于三多（多饮、多食、多尿）症状消失而血糖、尿糖反而增高的糖尿病患者7，张琪，益气滋阴饮张琪教授的治疗思路与任继学接近，也有自创方剂，“益气滋阴饮”。黄芪50克，人参15克（或党参30克），玉竹20克，生地25克，山药25克，枸杞子20克，天冬20克，菟丝子15克，女贞子15克，玄参20克。水煎服。补益肝肾，滋阴润燥，益气生津。适用于糖尿病日久气阴不足者。8，吕仁和，四逆散对糖尿病分三期辩证，讲究2个目标，5项指标，8个方法，擅长用四逆散。由于套路比较多，这里只能举典型方剂，用于2型糖尿病阴虚化热型。黄精、生地、元参、丹参各30克，葛根、知母各15克，枳壳、黄连、生军各10克，甘草6克。水煎服，每日一剂。9，南征，经验方重在散膏（胰腺），兼补脾肾，滋阴清热活血，解毒通络调肝法。自拟经验方：生地黄30克，知母10克，黄连9克，枸杞子12克，玉竹10克，人参10克，丹参10克，三棱10克，白术10克，五味子9克，肉桂5克，土鳖虫10克，水蛭5克。治疗阴虚燥热、气虚血瘀型糖尿病，效果还不错。治疗阴虚燥热、气虚血瘀型糖尿病，效果还不错。10，吕靖中，除陈消渴方提出了除“陈气”的概念，实际就是通过去痰湿消除肥胖，治疗糖尿病。尤其适合肥胖型消渴病。典型方剂：太子参12克，苍术10克，藿香9克，佩兰9克，石菖蒲10克，玄参10克，茯苓15克，黄连3克，丹参10克。湿从寒化加黄芪、桂枝，口渴多饮加天花粉、麦冬。有时吕靖中也用钱乙的七味白术散。11，王行宽，清肝泻心汤从心肝论治，创清肝泻心汤黄连4克，黄芩10克，炒栀子10克，柴胡10克，生地10克，知母10克，百合30克，天花粉15克。适合2型糖尿病心肝郁热型。12，颜德馨，清暑益气汤随证重视调理脾胃并认为和瘀血有关，常用清暑益气汤。生黄芪15g，党参9g，苍白术各9g，麦冬9g，五味子3g，葛根9g，升麻6g，当归9g，丹参15g，黄柏6g，知母6g，地锦草30g。经常20剂一个疗程，适合糖尿病缠绵不愈，阴虚及阳，气病及血，出现气虚血瘀之象的病人。13，陈苏生，苍玄芝茧方受施今墨“苍术-玄参”药对的启发，陈苏生始终喜欢在辩证施治中加“苍玄芝茧”以祛湿泄热，敛阴潜阳，颇收浮鼓之效。常用方剂：苍术30克，玄参15克，黑芝麻12克（碾未冲服），茧壳6克，柴胡9克．生牡蛎30克（先煎），生黄芪30克，黄精12克，天花粉30克，地骨皮12克。降低血糖有效。

消渴实乃千古疑案，本篇为您揭晓一、通说篇主流学派认为,消渴的病位在肺、胃、肾,肺燥、胃热、肾虚是病机关键。在治疗上,润肺、清胃、滋肾为历代治疗消渴之大法。中医内科学教材认为：消渴病的基本病机是阴虚为本，燥热为标，故清热润燥、养阴生津为本病的治疗大法。并认为：清·程钟龄《医学心悟·三消》：“治上消者，宜润其肺，兼清其胃”；“治中消者，宜清其胃，兼滋其肾”；“治下消者，宜滋其肾，兼补其肺”，可谓深得治疗消渴之要旨。遵从“渴而多饮为上消；消谷善饥为中消；口渴，小水如膏者为下消”之分证论治精神，中医内科学教材提出消渴的临症方药如下：（一）上消：肺热津伤症状：烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。治法：清热润肺，生津止渴。方药：1.消渴方（出自元·朱丹溪《丹溪心法》）：由黄连末、天花粉末、人乳汁（或牛乳）、藕汁、生地汁、姜汁、蜂蜜组成。方中重用天花粉以生津清热，佐黄连清热降火，生地黄、藕汁等养阴增液，尚可酌加葛根、麦冬以加强生津止渴的作用。若烦渴不止，小便频数，而脉数乏力者，为肺热津亏，气阴两伤，可选用玉泉丸或二冬汤。2.玉泉丸（出自宋·杨士瀛《仁斋直指》）：由麦冬、人参、茯苓、黄芪（半生，半蜜炙）、乌梅肉（焙）、甘草、瓜蒌根、干葛组成。方中以人参、黄芪、茯苓益气，天花粉、葛根、麦冬、乌梅、甘草等清热生津止渴。3.二冬汤（出自清·程钟龄《医学心悟》）：由天冬、麦冬、花粉、黄芩、知母、荷叶、甘草、人参组成。方中重用人参益气生津，天冬、麦冬、天花粉、黄芩、知母清热生津止渴。（二）中消：胃热炽盛症状：多食易饥，口渴，尿多，形体消瘦，大便干燥，苔黄，脉滑实有力。治法：清胃泻火，养阴增液。方药：1.玉女煎（出自明·张景岳《景岳全书》）：由石膏、生地、麦冬、知母、牛膝组成。方中以生石膏、知母清肺胃之热，生地黄、麦冬滋肺胃之阴，川牛膝活血化瘀，引热下行。可加黄连、栀子清热泻火。2.增液承气汤（出自清·吴鞠通《温病条辨》）：由玄参、麦冬、生地、大黄、芒硝组成。大便秘结不行，可用增液承气汤润燥通腑、“增水行舟”，待大便通后，再转玉女煎方治疗。3.白虎加人参汤（出自汉·张仲景《伤寒论》）：由知母、石膏、甘草（炙）、粳米、人参组成。方中以生石膏、知母清肺胃、除烦热，人参益气扶正，甘草、梗米益胃护津，共奏益气养胃、清热生津之效。4.七味白术散（出自宋·钱乙《小儿药证直诀》）：由人参、茯苓、炒白术、甘草、藿香叶、木香、葛根组成。对于病程较久，以及过用寒凉而致脾胃气虚，表现口渴引饮，能食与便溏并见，或饮食减少，精神不振，四肢乏力，舌淡，苔白而干，脉弱者，治宜健脾益气、生津止渴，可用七味白术散。方中用四君子汤（人参、茯苓、白术、甘草）健脾益气，木香、藿香醒脾行气散津，葛根升清生津止渴。《医宗金鉴》等书将本方列为治消渴病的常用方之一。（三）下消：肾阴亏虚症状：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，腰膝酸软，乏力，头晕耳鸣，口干唇燥，皮肤干燥、瘙痒，舌红苔，脉细数。治法：滋阴补肾，润燥止渴。方药：六味地黄丸（出自宋·钱乙《小儿药证直诀》）：由地黄、山药、山茱萸、牡丹皮、茯苓、泽泻组成。方中以熟地滋肾填精为主药；山萸肉固肾益精，山药滋补脾阴、固摄精微，该二药在治疗时用量可稍大；茯苓健脾渗湿，泽泻、丹皮清泄肝肾火热，共奏滋阴补肾，补而不腻之效。阴虚火旺而烦躁，五心烦热，盗汗，失眠者，可加知母、黄柏滋阴泻火。尿量多而混浊者，加益智仁、桑螵蛸、五味子等益肾缩泉。气阴两虚而伴困倦，气短乏力，舌质淡红者，可加党参、黄芪、黄精补益正气。（四）阴阳两虚症状：小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一，面容憔悴，耳轮干枯，腰膝酸软，四肢欠温，畏寒肢冷，阳痿或月经不调，舌苔淡白而干，脉沉细无力。治法：温阳滋阴，补肾固摄。方药：金匮肾气丸（出自汉·张仲景《金匮要略》）。由地黄、山药、山茱萸、茯苓、牡丹皮、泽泻、桂枝、附子组成。方中以六味地黄丸滋阴补肾，并用附子、肉桂以温补肾阳。本方以温阳药和滋阴药并用，正如《景岳全书·新方八略》所说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳长，而泉源不竭。”二、探索篇从春秋战国至今，中医对消渴症研究逾二千年。从《内经》到张仲景《伤寒论》《金匮要略》、孙思邈《千金方·消渴》、王焘《外台秘要·消渴消中门》、刘完素《三消论》、朱丹溪《丹溪心法·消渴》、李延《医学入门·消渴》、赵献可《医贯·消渴论》、张景岳《景岳全书·三消干渴》、陈修园《医学实在易·三消症》、程钟龄《医学心悟·三消》等等，可以说，在历史长河中，群星闪耀，很多中医大家都贡献了智慧和见识。中医内科学教材所列治疗“三消”之方药，均师出有名，绝无教材编写人随意为之。近代以来，中医对消渴症的研究亦从未停止。如近代“澳门新濠天地注册_北京四大名医”之一施今墨先生，在治疗糖尿病方面，主张将健脾助运和滋肾养阴放到同等重要的地位，提出了著名的“降糖对药”(即黄芪、山药、苍术、玄参)，在当今医学界仍影响深远。按照中医内科学教材的观点：消渴病与西医学的糖尿病基本一致。既然消渴病均有古方名药对症治疗，那么，用治疗消渴病的方药治疗现代人的糖尿病应该有效。但为何如今糖尿病竟成了一种需终生服药的“不治之症”了呢？为证明“糖尿病系终身性疾病”已成事实和观念，我举两个例子。首先说明一下，我对研究治疗糖尿病的所有同仁均表示敬重，不论西医或中医。在认识上，可能有观点差异，但绝无冒犯之意。案例一：2017年8月21日，39健康网报道：“核心提示：83岁的吕仁和是我国第三批国医大师。在此之前，他还是中央保健会诊专家，也是澳门新濠天地注册_北京中医药大学的教授和博士生导师，同时他还是国家中医重点学科中医内科内分泌学科的学术带头人。可是，这样一位国医大师，却也患有糖尿病。”根据该篇报道，吕老有两个控糖秘方：控糖秘方1：唱儿歌。据吕仁和教授透露，《青蛙浮水》就是他的抗病法宝之一，仔细算来，他已经唱了70多年了。因为他取得了良好的效果，所以他常把这首歌推荐给自己的患者。控糖秘方2：一碗粥。吕仁和教授提到他的第二个控糖秘方就是一碗粥。他推荐糖尿病患者尝试饮食疗法，把主食量控制在150-250克/天。刚开始时可以选择低热量、高容积量的食物（粗粮），能很好的增加饱腹感，还不升糖。此外，他重点推荐了一款药膳粥——茶叶菊花粥。案例二：2017年9月13日，搜狐网以“中国糖尿病第一人，国康首席专家向红丁教授辞世，医界痛失大医!”为题，报道了向红丁教授的事迹。据报道，我国著名糖尿病学家，国康首席糖尿病专家向红丁教授，因积劳成疾、突发心脏病，于2017年9月4日凌晨4时与世长辞，享年73岁。1944年4月14日生，澳门新濠天地入口网站_湖南省古丈县人。曾任中国协和医科大学教授、博士生导师，澳门新濠天地注册_北京澳门新濠天地入口官网_协和医院内分泌科主任医师，澳门新濠天地注册_北京澳门新濠天地入口官网_协和医院糖尿病中心主任。社会任职包括中央文明办及卫生部首席健康教育专家，中华糖尿病协会会长，澳门新濠天地注册_北京健康教育协会副会长，《中国糖尿病杂志》副总编辑，《中华糖友》杂志总编辑等。他积极参加科研工作，曾主持国家863计划、国家十五及十一五攻关课题、中华医学会糖尿病学分会重大课题和澳门新濠天地注册_北京澳门新濠天地入口官网_协和医院重大项目，获卫生部科技成果奖3次。近年来共发表论文140余篇，参与书籍撰写60余部，获第三届中国大学出版社协会双效书奖和第四届全国优秀科普作品奖，该书及专著《自己战胜糖尿病》先后获得国务院颁布的科技进步二等奖2次。他把科学严谨的专业知识和形象贴切的生动讲解结合起来，总结前人经验，第一次提出了治疗糖尿病的“五驾马车”:教育、饮食、运动、药物和监测。这五匹马拉一个车，并驾齐驱，一个也不能少。这两个案例，应该能够说明糖尿病对于中医（国医大师）和西医（首席专家）均构成了巨大挑战。以我研习古中医二十余年的粗浅领悟，尤其近十余年的糖尿病临症实践，深感目前对消渴症的认识及论治存在重大问题。表面上看，消渴症的“上、中、下”三消分治做到了辨证论治，但细看其用药，无不集中于“清热泻火滋阴”，仅对“病程较久，过用寒凉而致脾胃气虚”及“阴阳两虚”才用到健脾醒脾、温补肾阳之药。在此提出问题：上、中、下消的联系在哪里？“三消”的根源到底在哪里？脱离了整体辨证的分型论治，如果处理不好，就成了分割论治，实质与“头痛医头脚痛医脚”无异。梳理古中医的脉络，就会发现，自唐以后，古中医的支流明显增多，可以说兴起了“医学百家”。不仅出现了刘完素、张从正、朱丹溪、李东垣、张景岳、叶天士、陈修园等中医大家，还产生了寒凉派（河间学派）、攻下派、滋阴派、补土派（脾胃派）、温病学派等不同的学派。如何评价自唐以来的古中医发展？清代名中医张琦在《四圣心源·后序》云：“医学盛于上古，而衰于后世。……自唐以降，其道日衰，渐变古制，以矜新创。至于金元，刘完素为泻火之说，朱彦修作补阴之法，海内沿染，竞相传习，蔑视古经，倾议前哲，攻击同异，辩说是非，于是为河间之学者，与易水之学争，为丹溪之学者，与局方之学争。门户既分，歧途错出，纷纭扰乱，以至于今，而古法荡然矣”。刘完素（刘河间）是河间派的开山祖师，“六气皆能化火”是其核心思想，在病因病机上首倡“火热论”,在治疗上力主寒凉药物。朱彦修（朱丹溪）是滋阴派的创始人，提出“阳常有余，阴常不足”理论，主张用滋阴降火之剂。关于糖尿病用“滋阴降火”药物治疗，我介绍一起十年前的珍贵案例。患者起初自觉火热难耐，形体迅速消瘦，且能饮善饥，小便频数，去医院查验血糖高达18点多，于是遵医嘱服用滋阴降火名方之“六味地黄丸”，服用不到一月，测血糖降至8点多，甚为惊喜，遂继续服用。孰知3月后竟发现血糖不降反升，继续回升到15点多。此时知用药错误，改用“阴阳双补”之“桂附地黄丸”（即金匮肾气丸：六味地黄丸+肉桂、附子），竟然血糖也一直居高不下，且发现中土脾胃已受伤害。于是转而采用扶阳治疗，几经辗转、周折，终以“暖水燥土行郁”之法才告痊愈。此案例用药过程我全程见证、参与，当时的感受是相当震撼的，带给我学识上的获益是巨大的。该案例引发了我对糖尿病“阴虚为本”之“通说”的全面反思，可以说为我铺平了探寻糖尿病真相之路。后来的实践证明，此案例绝非个例。自此，经典教材中治疗糖尿病之“清热滋阴”大法在我心中跌下神坛。一代宗师黄元御在《素灵微蕴》中云：“唐太仆王冰注《素问》，发壮水益火之言。嗣后薛立斋、赵养葵、高鼓峰、吕用晦辈祖述其说，乃以六味（按：即六味地黄丸）壮水，退膈上之热，以八味（按：即金匮肾气丸）益火，除脐下之寒。不知下寒上热，缘于土败，地黄滋湿伐阳，溃败脾土，服之上热愈増，下寒更剧，是以水益水以火益火也，土败阳亡，则人死矣。至于今日，恶风布扬，遍满天下，此实仁人君子之所深忧也”。“自医理失传，火逆上热之证，概谓阴虚，肆用归地败土，枉杀生灵。至于妖魔下鬼，乃以龟板、天冬、知母、黄柏泻其微阳，得之立死，其祸更惨，此刘朱之遗毒也。君子不操燮理之权，以康斯世，见此群凶屠毒万代，安能默默无言耶”！“究其源流，泻火之论，发于刘河间，补阴之说，倡于朱丹溪。二悍作俑，群凶助虐，莫此为甚”。如今，每读到黄元御大医以上文字，依然感慨、震撼不已。当前，每一天，在中国，众多信仰中医的糖尿病患者正在经历“清热滋阴降火”药物（六味地黄丸、知柏地黄丸、人参白虎汤、大黄黄连泻心汤、大剂量黄连等等）的治疗，不少中医师也在纷纷透支着患者对中医的信任。待对中医彻底失去信心后，患者只好无奈倒向西方医学的怀抱。此即中国糖尿病患者终生服药的由来。三、揭示篇消渴症到底应该如何治疗？让我们把目光投向医圣张仲景。《伤寒论》第三百二十六条：“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止。”该条是厥阴病提纲。医圣张仲景将消渴置于厥阴症提纲之首，应如何解读？消渴症与厥阴是什么关系？何以能置于提纲之首？刘力红教授在《思考中医》中说：“六经提纲条文，只有厥阴提纲言及渴，这便提示我们消渴是厥阴病最容易出现的一个证，也是厥阴病最重要的一个症。”民国著名医家陆渊雷在《伤寒论今释》中指出：“伤寒厥阴篇，竟是千古疑案。”澳门新濠天地注册游戏_山东中医药大学姜建国教授在《厥阴病及其临床问题》中说：“厥阴病可以说是《伤寒论》中最大的疑难争论问题。”“咱们的全国五版《伤寒论》教材，……因为讲不清楚，五版教材是全国著名的四位伤寒学家编写的，而他们四个人的意见就不统一，所以最后干脆厥阴病篇就不按照这个体例往下写了。大家想一想，在一本国家级的教材中，编写体例都前后不一，这是比较严重的问题，但是却无可奈何。所以厥阴病确实是个难点。”厥阴篇是千古疑案，消渴却是厥阴病提纲之首。历代医家对于《伤寒论》的解说，几乎都缺了厥阴风木这一块，实属不正常。从肺、胃、肾角度的“三消”分治，割裂了消渴与厥阴的关系，如此，难以治愈糖尿病，绝非偶然！以我有限见闻，一代宗师黄元御对厥阴风木之气理解深刻透彻，仲景之后，仅此一人！我之浅见，要治愈糖尿病，必须遵仲景之意，遵黄元御之意。黄元御在《四圣心源》中云：“消渴者，足厥阴之病也。”与历代诸多医家不同，黄元御遵仲景之意，将消渴定为厥阴病。这将对糖尿病的辨证立法组方产生根本性的影响。“风者，厥阴木气之所化也。在天为风，在地为木，在人为肝。”“盖厥阴肝木，生于肾水而长于脾土。水土温和，则肝木发荣，木静而风恬；水寒土湿，不能生长木气，则木郁而风生。”“木以发达为性，己土湿陷，抑遏乙木发达之气，生意不遂，故郁怒而克脾土，风动而生疏泄。……故风木者，五藏之贼，百病之长。凡病之起，无不因于木气之郁。以肝木主生，而人之生气不足者，十常八九，木气抑郁而不生，是以病也。”“木为水火之中气，病则土木郁迫，水火不交，外燥而内湿，下寒而上热。……是以厥阴之病，下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作，其气然也。”“厥阴风木与少阳相火，相为表里。风木之性，专欲疏泄，土湿脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而强欲疏泄，则相火失其蛰藏。手少阳三焦以相火主令，足少阳胆从相火化气。手少阳陷于膀胱，故下病淋癃；足少阳逆于胸膈，故上病消渴。缘风火合邪，津血耗伤，是以燥渴也。”“淋因肝脾之陷，消因胆胃之逆。脾陷而乙木不升，是以病淋；胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二气不交，则消病于上，而淋病于下。但是脾陷，则淋而不消；但是胃逆，则消而不淋。淋而不消者，水藏而木不能泄也；消而不淋者，木泄而水不能藏也。木不能泄，则肝气抑郁而生热，膀胱热涩，故溲便不通；水不能藏，则肾阳泄露而生寒，肾藏寒滑，故水泉不止。”“肝木生于肾水而胎心火，火之热者，木之温气所化；木之温者，水之阳根所发。水主蛰藏，木主疏泄，木虚则遏抑子气于母家，故疏泄不行，而病淋涩；木旺则盗泄母气于子家，故蛰藏失政，而善溲溺。”“下之则寒湿俱盛，上之则风热兼作。”“下寒则肝木郁泄而善溲，上热则肺金枯燥而善饮。而消渴之病，则独责肝木而不责肺金。”“以厥阴风木，生于癸水而长于己土，水寒土湿，生长不遂，木郁风动，疏泄失藏，则善溲溺，风燥亡津，肺金不泽，则善消渴。”“盖乙木藏血则孕丁火，脾土湿陷，木郁风生，必病消渴。”“胃逆而甲木不降，是以病消。”“甲木之逆，三焦之陷，则皆乙木泄之也，是以独责之厥阴。”“燥在乙木，病之标也，癸水之寒，病之本也。”“盖木愈郁而风愈旺，风旺而疏泄之性愈烈，泄之不通，则小便不利，泄而失藏，则小便反多，标异而本同，总缘于土湿而水寒，生意之弗遂也。”黄元御深刻揭示了消渴症产生的原因（肝木遏郁），解释了为何存在燥热为标（风热兼作），透彻揭示了根本缘由（土湿水寒）。据此，消渴症何来“阴虚为本”？！此即我将消渴症辨证为“燥热为标，阳虚为本”之由来。黄元御在《四圣心源·消渴根原》中列出了三个消渴方：肾气丸：地黄二两八钱山萸一两四钱山药一两四钱丹皮一两茯苓一两泽泻一两桂枝三钱五分附子三钱五分。炼蜜丸梧子大，酒下十五丸，日再服。不知，渐加。“《金匮》：消渴，饮一斗，小便一斗，上伤燥热，下病湿寒，燥热在肝肺之经，湿寒在脾肾之脏。肾气丸，茯苓泽泻，泻湿燥土，地黄丹桂，清风疏木，附子温肾水之寒，薯蓣山萸，敛肾精之泄，消渴之神方也。”“肝主疏泄，木愈郁而愈疏泄，泄而不通，则小便不利，泄而失藏，则水泉不止。肾气丸能缩小便之太过，亦利小便之不通，《金匮》：小便一斗者主之，小便不利者亦主之，以其泻湿而燥土，清风而疏木也。”猪苓汤：猪苓三钱茯苓三钱泽泻三钱滑石三钱，研阿胶三钱。煎大半杯，入阿胶，消化，温服。“治上消下淋者。”?“上渴而下淋者，土湿木郁，而生风燥。猪茯滑泽，泻湿燥土，阿胶滋木清风，解渴通淋之良法也。若木郁不能疏泄，宜加桂枝，以达木气。若消淋兼作而发热脉浮者，是土湿木郁而感风邪，当以五苓发其汗也。”桂附苓乌汤：茯苓三钱泽泻三钱桂枝三钱干姜三钱附子三钱龙骨三钱，锻，研牡蛎三钱，锻，研首乌三钱，蒸。煎大半杯，温服。“治饮一溲二者。”“《素问》饮一溲二，水寒土湿，木气疏泄，宜苓泽，泻湿燥土，姜附，暖水温中，桂枝首乌，达木荣肝，龙骨牡蛎，敛精摄溺。病之初起，可以救药，久则不治。”要想治愈糖尿病，决不能仅盯着黄元御所列之方，不能照搬照抄，生搬硬套，要深刻理解黄元御对方药的解说，更要深刻理解黄元御揭示的消渴根原。惟有透彻理解，才能正确立法，医法圆通。当然，这需要一点悟性与造化。以黄元御在《素灵微蕴》中的一段话作为结语：?“后世庸工或以承气泻火，或以六味补水，或以四物滋阴。述作相承，千秋一例，而《金匮》立法，昭若日星，何其若罔闻知也。至喻嘉言解《金匮·消渴》厥阴为病一条，以为后人从《伤寒》采入，其于《伤寒》、《金匮》，一丝不解，是又庸医之下者矣。嘉言谓伤寒热深厥深，与杂证不同，是袭传经为热之说，不通极矣。又以下消为热，更谬！”

2010年，美国糖尿病学会（ADA）颁布的糖尿病管理指南已经将糖化血红蛋白≥6.5%作为糖尿病的诊断标准之一。2011年，世界卫生组织（WHO）也建议，在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白的这一切点诊断糖尿病。

有一位女性糖尿病患者，病史10年，轻度肥胖来诊，自述：“血糖从来都没有正常过，刚从外院出院，每天胰岛素用量已经100多单位，加上4种口服降糖用物，而且饮食控制十分严格，几乎是水煮菜，但是空腹血糖14，餐后血糖20”患者很焦虑，因为想备孕。这种病例并不多见，我也有兴趣是否有其他原因导致患者为什么对药物如此不敏感？经过全面检查，除了血甘油三酯很高9.23（正常小于1.7），其余检查都正常，这或许就是血糖居高不下的“罪魁祸首”，我调整了降糖方案：胰岛素减量每天40单位，格华止早晚各2片，glp-1周制剂1.5毫克，每周注射1次，益平每次1片，每日3次，降低甘油三酯，两周后复诊，空腹血糖10，餐后血糖12，血甘油三酯：6，患者很满意：“这是我若干年以来，血糖控制最好的一次”“你的血糖会越来越好的”找到了原因，我也很高兴...血液中甘油三酯水平升高会导致胰岛素分泌增加，从而出现高胰岛素血症，胰岛素抵抗，并因此触发高血糖，所以，这对血糖居高不下患者，有必要检查血脂，对于高血脂（甘油三酯）有必要在降血脂同时降低血糖。

1.对于二甲双胍致维生素B12缺乏症的患者，目前建议需进行维生素B12的补充治疗。对于长期口服二甲双胍的患者，每年肌内注射维生素B121mg，可以保证至少1年的维生素B12维持量。2.甲钴胺能有效治疗二甲双胍所致维生素B12缺乏症，口服甲钴胺片(1次0.5mg，1日3次)能够提高患者血清维生素B12浓度，且不良反应发生率低。目前，英国采用肌内注射羟钴胺治疗维生素B12缺乏症，根据英国血液病学会的建议以及指南推荐，羟钴胺的剂量为1周3次，每次肌内注射1000μg，持续2周；对于有神经系统症状的患者，建议隔日肌内注射羟钴胺1000μg。3.有研究结果发现，回肠黏膜细胞B12内因子的摄取为钙依赖性，而二甲双胍可影响钙依赖性膜运动而抑制维生素B12的吸收，因此，口服碳酸钙可逆转二甲双胍所致维生素B12缺乏症，临床提示对于服用二甲双胍的2型糖尿病患者，可增加其钙的摄入量，以预防维生素B12缺乏症。甲钴胺联合碳酸钙治疗可显著提高二甲双胍致维生素B12缺乏症患者体内的维生素B12水平，效果优于单独服用甲钴胺或碳酸钙