失眠

用黄精、五味子、山楂、合欢花晚间泡水饮用，很快就有睡意，进入梦乡。此方适用于焦虑烦躁不安，阴虚火旺难以入睡者。方中五味子酸收入肾滋阴填精，配山楂酸收苦降，协调脏腑，佐黄精滋阴宁神，加之合欢花交合阴阳。诸药相伍，以期达到“阴平阳秘，精神乃治”之目的。其组方严谨，配伍巧妙，临床验证不虚言也。

用真武汤治愈失眠30年的妇女珠海市中西医结合医院名医工作室黎崇裕患者为五十三岁的女性，从二十多岁开始苦于失眠。2022年7月4日第一次来诊，体格、营养、面色一般，舌尖红苔薄白，脉沉弦滑，夜寐易醒，醒后难于再次入眠，伴有咽干，口苦，大便臭，小便正常，怕热，汗出一般，无心烦。既往无高血压，冠心病，糖尿病，溃疡史，无肝肾功能不良史等这些慢性病，就是苦于失眠。投予颗粒剂真武汤合麦门冬汤合大黄甘草汤治疗，大黄一日量为3克。服药后诸症略减，连续来了四次，第一次第二次的处方是一样的，第三次的时候本来失眠已经没有什么了，但是因为女儿的作业生气后略有反复，于是加了柴胡6克，今天2022年7月28日是第四次来，除了口干口苦以外，失眠的不适感已经完全没有了，来复诊时已经是笑容满面，还不到一个月的时间呢，把30年的失眠整没了确实值得开心，一早我也被患者的开心感染了，忍不住好为人师，对今天的规培生讲了很多自己临床对经方的体悟！！！《金匮要略》用麦门冬汤治疗“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”我用麦门冬汤治疗半夜醒来后咽干，效果挺好的。《伤寒论》用真武汤治疗太阳病发汗后以及少阴病，我用来治疗水饮所致的失眠效果不错。黎崇裕，男，九三学社社员。澳门新濠天地棋牌_广东省中医药学会儿科专业委员会委员、澳门新濠天地棋牌_广东省中医药学会经方临床研究专业委员会常务委员，澳门新濠天地棋牌_广东省中医药学会岭南医学专业委员会委员，世界中联古代经典名方临床研究专业委员会第一届理事会理事。临证善用经方治疗内儿科、男科、妇科、产后常见病多发病以及疑难杂症等。珠海市中西医结合医院名医工作室出诊时间：每周一、周三下午（14:30-17:30）、周四上午（8:00-12:00）、周六全天（8:00-12:00；14:30-17:30），地址：澳门新濠天地棋牌_广东省珠海市粤华路208号珠海市中西医结合医院门诊四楼名医工作室名医诊室（二）。

宁波一位69岁女性患者，两年来饱受失眠困扰，晚上入睡困难，睡眠很浅易醒，难以维持，白天精神差，疲倦乏力，对任何事提不起兴趣，出现抑郁症状。患者多处求医，采用“三件套”式治疗方式，即前期刚出现失眠时食用褪黑素类保健品，中期服用镇静类安定安眠药，后期吃中药，但是失眠本身成因复杂，单一疗法难以根除，因此该患者的治疗效果随着时间的推移，既没治标，更没有治本。患者在网上了解到中西医融合麻醉睡眠疗法，欲来新濠天地公司网站_上海求诊，因疫情影响未能成行。遂线上问诊寻求治疗方法。在详细了解患者情况后，指导患者改用非安眠类药物，目的是改善大脑微循环，增加心脏血流量，改善血管活性，调整自主神经系统节律，经过一段时间的调整治疗，患者症状明显改善，睡眠时间大幅提升，白天精神状况明显好转，之前的安眠药逐渐停用，满意度很高。?科普知识：失眠的治疗包括病因干预、认知行为治疗(CBTI)、药物治疗及其它综合性干预。其中，认知行为治疗(CBT-I)是目前国际推荐的终止失眠的一线长程疗法。一些睡眠问题通过改变错误的观念，加以认知行为治疗无效果者，可在医生指导下服用药物来改善。医生在决定给患者使用药物的一个基本原则是：快速、有效、安全、不易产生药物依赖。很多患者在知道安眠药物带来的副作用后决定停药，却发现停药后睡眠比服药前更差，就认为对安眠药形成依赖。事实上，突然停药后睡不好是正常现象，可以在医生的指导下采取个性化的治疗方案，逐渐减停药物，让身体慢慢适应，最终解决失眠的困扰。

摘要：失眠是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。通过分析《景岳全书》对失眠的发病机制、辨证论治、辨证论治特色的阐述，论述张介宾关于失眠的辨证论治思想，及其在临床治疗中的重要指导作用。失眠即不寐，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病症。目前，我国失眠的发病率在30%左右，尤其在青年人中发病率逐年上升，严重危害患者的健康，并大大增加了罹患其他疾病的危险，已经成为值得关注的社会问题。从古至今，论及不寐的文献颇多，其中明代张介宾的《景岳全书》中对失眠的论述较为系统。笔者通过阐发张介宾治疗失眠的辨证论治思想，分析了治疗失眠的有效方法，以供商榷。1发病机制张介宾在《景岳全书》中对失眠从阴阳失调、营卫不和、心神不宁、胃不和、饮浓茶则不寐等多角度阐发失眠的发生机制。1．1阴阳失调、营卫不和睡眠发生的根本机制是营卫之气的正常运行。正如《灵枢·口问》云:“阳气尽，阴气盛则目瞑，阴气尽而阳气盛，盛则寤矣。”这种人与自然统一的综合睡眠机制，其中心环节就是营卫之气的运行。《景岳全书·不寐》引用《灵枢·邪客》的观点论述了营卫与失眠的关系，曰:“夫邪气之客人也，或，令人目不瞑不卧出者，何气使然。伯高曰:'……卫气者，出其悍气之疾，而先行于四末分肉皮肤之间，而不休者也，昼日行于阳，夜行于阴，常从足少阴之分间，行于五藏六府。今厥气客于五藏六府，则卫气独卫其外，行于阳，不得入于阴，行于阳则阳气盛，阳气盛则阳陷，不得入于阴，阴虚，故目不瞑。’黄帝曰:'善。治之奈何?’伯高曰:'补其不足，泻其有余，调其虚实，以通其道，而去其邪，饮以半夏汤一剂，阴阳已通，其卧立至。’”半夏汤(即半夏秫米汤)是《黄帝内经》仅有的十方之一，专为不寐而设，半夏汤由半夏、秫米二药组成，其意旨深厚。李时珍《本草纲目》记载:半夏能除“目不得瞑”。现代药理研究表明:法半夏有良好的镇静神经中枢的作用;秫米性味甘凉，能养营、益阴而通利大肠。李时珍曰:“秫，治阳盛阴虚，夜不得眠，半夏汤(即半夏秫米汤)中用之，取其益阴气而利大肠也，大肠利则阳不盛矣。”半夏、秫米合用，助以甘澜水，使其共成补虚泻实、沟通阴阳、和利营卫之功。所谓“通其道而去其邪”，则“其卧立至”。此外，张介宾还利用营卫理论解释了老人与少壮之人、胃肠大者与胃肠小者睡眠质量差别的机制。1．2气血亏虚气血的衰少或运行不畅，会使脏腑失调而发生病变。《景岳全书·不寐》中提到“血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证”，说明气与血密不可分。气能生血，气能行血。气不得血，则血无依附;血不得气，则血不得流通。故无论气病还是血病，最终都会形成气血失和，阴阳失调，使机体产生各种疾病。1．3胃不和则卧不安“胃不和则卧不安”出自《素问·逆调论》。学术界对“胃不和则卧不安”的理解有以下两种:一是指患者由于气喘而不得平卧，是一种疾病强迫性体位的表现;二是指由于脾胃不和而出现的失眠不能安卧等病症。从引用的《黄帝内经》原文看，张介宾认同前者。《素问·逆调论》曰:“《下经》曰:'胃不和则卧不安……夫不得卧，卧则喘者，是水气之客也;夫水者，循津液而流也，肾者，水藏，主津液，主卧与喘也……’”《素问·病能论》曰:“帝曰:'人之不得偃卧者何也?’岐伯曰:'肺者藏之盖也，肺气盛则脉大，脉大则不得偃卧。’”《评热病论》曰:“不能正偃者，胃中不和也。正偃则咳甚，上迫肺也。诸水病者，故不得卧，卧则惊，惊则咳甚也。”以上症状类似于现代医学所描述的阵发性夜间呼吸困难，多见于左心衰，表现为患者于睡眠中突然憋醒，被迫坐起，轻者数分钟后症状消失，有些患者伴有咳粉红色泡沫痰。以中医理论可解释为患者心肺二脏功能失调，心主血脉及肺主气的功能失常，水气聚于胸中，以致气滞血瘀，卧则气机上行，加重气滞血瘀，出现“卧则惊，惊则咳甚也”。1．4心神不安张介宾在《类经·藏象类》中提出:“魂魄以及意识思虑之类，皆神也。”对于失眠的认识，《景岳全书·不寐》中提到:“盖寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐。”提示失眠不单是睡眠生理紊乱，同时还常伴有心理问题。睡眠和觉醒由神的活动来主宰，神安则人能进入睡眠。七情归属于五脏，而神由心所主宰。正如《灵枢·邪客》所述:“心者，五藏六府之主也……精神之所舍也。”张介宾在《类经·藏象类》中亦指出:“人身之神，唯心所主……此既吾身之原神也。”总之，五脏在五行相生相克的关系中相互促进与制约，心神与五脏有着密切联系，只有五脏生理活动正常，才可心神宁静，昼精夜暝。1．5邪气之扰《景岳全书·不寐》曰:“凡如伤寒、伤风、疟疾之不寐者，此皆外邪深入之扰也;如痰，如火，如寒气、水气，如饮食忿怒之不寐者，此皆内邪滞逆之扰也。”对于邪气所致的失眠张介宾指出:“……亦略举大概，未悉其详……”笔者认为:除以上因素之外，暑邪、湿邪、燥邪等诸多邪气均可引起失眠。总之，凡邪气内扰，出现阴阳失调、营卫不和及心神被扰等，均可引起失眠。1．6饮浓茶则不寐、心有事亦不寐《景岳全书·不寐》曰:“饮浓茶则不寐，心有事亦不寐者，以心气之被伐也。盖心藏神，为阳气之宅也……而浓茶以阴寒之性，大制元阳，阳为阴抑，则神索不安，是以不寐也。又心为事扰则神动，神动则不静，是以不寐也。”现代科学研究表明:茶叶中的咖啡因有很强的兴奋中枢神经的功能，在午休前、睡眠前，有饮浓茶的习惯可导致失眠，影响睡眠质量，久而久之可引发脑神经衰弱。茶多为寒性，张介宾认为，心主神明时，心阳是神的主导，若“阳为阴抑”，则心神不宁而不寐。“心有事亦不寐”者为心事扰神，心神不安则不寐。总之，对失眠病机的认识不应只停留在某一方面，各种病机可相互交错，同时出现。2辨证论治《景岳全书·不寐》从多角度阐发了失眠的病机，而在辨证论治方面则以无邪而不寐者和有邪而不寐者分别论述，这也正体现了张介宾虚实辨证的特色。2．1无邪而不寐者《景岳全书·不寐》曰:“无邪而不寐者，必营气之不足也。营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍……以致终夜不寐，及忽寐忽醒，而为神魂不安等证。皆宜以养营养气为主治。”由此可见，张介宾在论治失眠虚证时以滋补气血为主要治法。《景岳全书·不寐》曰:“若思虑劳倦伤心脾，以致气虚精陷，而为怔忡、惊悸、不寐者，宜寿脾煎或归脾汤。”本证以思虑劳倦太过，损伤脾胃，并导致心血耗伤，脾气亏虚。归脾汤中以黄芪、人参、白术补脾益气，使生化有源;龙眼肉、当归、酸枣仁补血养心;木香理气醒脾;远志、茯苓交通心肾;生姜、大枣健脾和胃;甘草调和诸药。诸药合用使心脾同治，气旺血生，心神得养。寿脾煎以归脾汤去黄芪、茯苓、木香、生姜、大枣，加山药、干姜、莲子肉组成，相比较更重视温阳与养心安神，可用于脾胃虚寒所致者。《景岳全书·不寐》曰:“若七情内伤，血气耗损，或恐畏伤肾，或惊惧伤胆，神以精亏而无根据无寐者，宜五福饮、七福饮，或三阴煎、五君子煎择而用之。”五福饮中人参入心经，熟地黄入肾经，当归入肝经，白术入肺经，用于五脏气血亏虚所致的不寐。七福饮以五福饮加枣仁、远志组成，加强交通心肾的作用。三阴煎以当归、熟地黄、炙甘草、芍药(酒炒)、枣仁、人参组成，共奏补肝脾、养气血、益阴精之效。此3方均为张介宾所创，体现了其善用当归、熟地黄的用药特色。熟地黄味甘微温质润，既补血滋阴，又能补精益髓。当归味甘而重，故专能补血，又能行血，补中有动，行中有补，为血中之要药。二药同为四物汤中药物，同奏补血行血之效。五君子煎即理中丸中加茯苓，可用于脾胃虚寒、呕吐泄泻而兼湿者，在此可用于脾胃虚寒所致失眠。《景岳全书·不寐》曰:“若营卫俱伤，血气大坏，神魂无主而昼夜不寐者，必用大补元煎加减治之。”大补元煎为张景岳所创，方中重用人参、熟地黄补益气血，当归助熟地黄补血行血，杜仲、山茱萸、枸杞子滋补肝肾以养先天，山药以资后天，炙甘草调和诸药并助山药滋养脾胃。此方宜用于大病之后或思劳日久出现“气血大坏”而不寐者。《景岳全书·不寐》曰:“若劳倦伤心脾，中气不足，清阳不升，外感不解而寒热不寐者，补中益气汤。”补中益气汤以人参、当归补益气血，白术健脾，陈皮理气，黄芪、升麻、柴胡升举下陷之清阳。此方适用于清阳不升所致的失眠。《景岳全书·不寐》曰:“若思虑过度，心虚不寐而微兼烦热者，养心汤或酸枣仁汤。”养心汤中人参、黄芪以补心气，川芎、当归以养心血，茯苓、茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以泻心热而宁心神，五味子收神气之散越，半夏去扰心之痰涎，甘草补土以培心子，赤桂引药以入心经，润以滋之，温以补之，酸以敛之，香以舒之，则心得其养矣。酸枣仁汤由酸枣仁、甘草、知母、茯苓、川芎组成。方中酸枣仁养肝血、安心神，川芎行气活血，茯苓、知母补脾宁心，甘草调和诸药。《景岳全书·不寐》曰:“若焦思过度，耗心血，动心火，而烦热干渴不寐者，天王补心丹。”天王补心丹中生地黄上清心火，下滋肾水;玄参、麦冬、天冬助生地黄滋阴清热;当归、丹参补血养心;人参、茯苓益气安神;柏子仁、远志、酸枣仁、五味子宁心安神;桔梗载药上行。《景岳全书·不寐》曰:“若心虚火盛，烦乱内热而怔忡不寐者，安神丸。若精血虚耗，兼痰气内蓄，而怔忡夜卧不安者，秘传酸枣仁汤;痰盛者，十味温胆汤。”安神丸中朱砂、黄连清心火、除烦热，生地黄、当归养血行血、除虚热，甘草调和诸药。秘传酸枣仁汤以茯苓、陈皮化痰，其化痰药力逊于温胆汤，可用于气血亏虚、痰饮内扰失眠之轻症。十味温胆汤由温胆汤加人参、远志、枣仁、熟地黄组成。十味温胆汤在此治疗气血亏虚、痰热内扰而不寐之重症。2．2有邪而不寐者《景岳全书·不寐》曰:“有邪而不寐者，去其邪而神自安也。故凡治风寒之邪必宜散，如柴胡饮及麻黄、桂枝、紫苏、干葛之类是也。火热之邪必宜凉，如竹叶石膏汤及芩、连、栀、柏之属是也。”心神为邪气所扰则不寐，邪去正自安。在邪为主要矛盾时，宜以驱邪为主。伤寒，宜分清三阴三阳，分经论治。伤寒解后，余热未清者宜竹叶石膏汤加减。正如《症因脉治》指出:“不得卧之症，诸经皆有，主热者多。在外感门，有表热、里热、半表半里热，有气分热、血分热，有余热未尽。”《景岳全书·不寐》曰:“痰饮之邪宜化痰，如温胆汤、六安煎、导痰汤、滚痰丸之属是也。”温胆汤理气化痰，清胆和胃，用于胆胃不和，痰热内扰。六安煎化痰止咳，理肺散邪，可用于风寒咳嗽及非风初感、痰阻气逆所致的失眠。导痰汤燥湿豁痰，行气开郁。滚痰丸用于湿热顽痰为患所致的失眠。大和中饮健脾、行气、消积，用于脾虚食积所致的失眠。平胃散燥湿运脾，用于食积化湿、脾虚不寐者。《景岳全书·不寐》曰:“水湿之邪宜分利，如五苓散、五皮散，或加减金匮肾气丸之属是也。”太阳病蓄水证，“烦躁不得眠”者，宜五苓散加减。五皮饮行气化湿，利水消肿，用于水肿所致的不寐者。加减金匮肾气丸温补肾阳，化气行水，用于肾阳虚水饮内停所致的失眠。《景岳全书·不寐》曰:“气逆之邪宜行气，如排气饮、四磨饮之属是也。”排气饮行气散滞，用于气逆、食滞、腹胀失眠者。四磨饮导滞降逆，用于气滞喘逆失眠者。《景岳全书·不寐》曰:“阴寒之邪宜温中，如理阴煎、理中汤之属是也。”理阴煎由熟地黄、当归、炙甘草、干姜，或加肉桂，功用益肾健脾、活血补血，用于脾肾阳虚感寒不寐者。理中汤温中散寒，用于脾阳不足感寒不寐者。3辨证论治特色《大惑论》曰:“先其脏腑，诛其小过，后调其气，盛则泻之，虚则补之，必先明知其神志之苦乐，定乃取之。”最能概括张介宾的失眠辨证论治特色。其中体现出张景岳治疗不寐在重视脏腑辨证的同时，强调八纲辨证及情志调摄。张介宾云:“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领，阴阳无谬，治焉有差?医道虽繁可以一言以蔽之者，曰阴阳而已……”关于虚实辨证则是《景岳全书》的精髓所在，八纲辨证中尤其重视虚实辨证，“矧人之疾病无过表里寒热虚实，只此六字，业已尽之，然六者之中，又唯虚实二字最为要”。辨证必分虚实这一特点体现在张介宾内、外、妇、儿各科辨证论治思想之中，在不寐的辨证亦为如此。张介岳是明代温补派的代表人物，在虚实辨证中尤其重视辨虚证，因为辨疾病之实故为可虑，而元气之虚应由甚焉，故凡诊病者，必先察元气为主，而后求疾病，这正与《素问·刺法论》中“正气存内，邪不可干”相符。张介宾对情志致病的重视贯穿于《景岳全书》始终。其主张形神一体，指出“意志所出，无不从乎形志”。《景岳全书·不寐》中提到:“凡思虑劳倦，惊恐忧疑，及别无所累而多不寐者，总属真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安，其室知耳。”原文中亦提到:“若七情内伤，气血耗损，或恐畏伤肾或惊惧伤胆，神以精亏而无寐者，宜五福饮，七福饮或三阴煎，五君子煎择而用之。”说明在治疗不寐时先了解患者的情绪状态，而后用药。以情胜情的治疗方法在《黄帝内经》中早有论述，张介宾继承了以情胜情的心理治疗方法，并且十分重视情志疏导在治疗中的重要作用，曰:“情病非情不解，其在女子必得愿遂，而后可释，或以怒胜思可暂解。”因此，治疗失眠应充分领会形神一体观的基础上，了解患者的心理状态，疏导患者情志，必要时利用五行相生相克规律控制患者病情。4小结中医治疗失眠有着现代医学不可替代的优势，如副作用小、依赖性小、耐药性低等。在生活节奏日益加快、失眠发病率与日俱增的今天，张介宾辨证论治失眠的思想对于失眠的临床治疗具有重要的指导作用。只有吸收借鉴古人思想精髓、升华治疗理念，才可以在失眠的治疗和预防方面取得新进展。作者：甘肃中医学院?潘之?吕晓武；兰州军区兰州总医院?杨桂兰；兰州大学第二临床医学院?肖辉。

导读：失眠一症，临床多见，几乎是中医科门诊每日必见的一个病，本文总结了阮士怡老辨治失眠的经验：重肝肾二脏，同时兼顾气血，痰瘀。失眠是指以入睡困难，或睡眠时间不足，或睡眠不深，严重时彻夜不眠为主要临床表现的一类病证。现代研究认为，失眠与来自于躯体、认知和皮质三个层面的过度觉醒有关，睡眠-觉醒特征可遗传且受多基因的调控。失眠属中医学“不得卧”“目不瞑”“不寐”等病证范畴，临床上往往病程较长，伴随症状错综复杂，辨证时颇为棘手。历代医家辨治失眠多重心肾，谓心火、肾水上下相济则可寐。阮士怡教授辨治失眠重整体观念，认为肝肾不足为失眠发病的主要矛盾，情志因素急性发病者首重调整气血，痰瘀胶着是久治不愈的关键。现总结阮老师辨治失眠三法如下。一、调补肝肾治根本现代人常因劳倦失度、五志过极、思虑过度等因素，肝肾不足，神失所养，进而造成失眠。《灵枢·大惑论》云：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不暝”，认为失眠责于营卫失和，阴虚不纳阳。《景岳全书·不寐》曰：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”，认为失眠与营血不足有关。肾为先天之本，内寄元阴元阳，为五脏阳气发生和阴津滋养的源头，肾阴肾阳充沛，则心阳得以推动血液荣养五脏六腑，心阴得以滋养而心神得安。又肾藏精，生髓通于脑，脑需要肾精的灌养才能髓海足而神旺。肝属木，体阴而用阳，为藏血之脏，舍魂，喜条达恶抑郁而调畅气机。若情志不遂日久，肝郁化火，伤阴耗血，肝血不荣，血不养神，魂不安舍，则夜寐难安。正如《症因脉治·内伤不得卧》云：“肝火不得卧之因，......或尽力谋虑，肝血所伤，则夜卧不宁矣”。综合上述理论，阮老师认为辨治失眠应重肝肾二脏，注重固护阴液。从事脑力工作的中青年失眠患者多伴有头痛、头晕昏沉、耳鸣、健忘、腰膝酸软等症状，阮老师认为这是肝肾不足，髓海空虚，脑不能发挥元神之府作用的表现，通常治以益精填髓。临证时多不予滋腻之品，而用杜仲、枸杞子、女贞子、五味子、天冬、制何首乌、补骨脂等药以图平缓。同时，辨治失眠应结合病因及不同年龄段患者病理生理特征，每接诊患者，首要详细询问患者既往病史、发病诱因、生活习惯、工作情况等，对于情志不遂日久、老年及更年期患者，不可一味应用理气药疏肝解郁，应重视滋养肝阴、养血柔肝，以求肝之条达。临证可用白芍、酸枣仁、当归等。典型案例：患者，男，81岁，2012年10月4日初诊。主诉：失眠伴眩晕5年余。患者5年前无明显诱因出现入睡困难，呈进行性加重，服用艾司唑仑片2mg仅能入睡2~3h，伴头晕昏沉，健忘恍惚，双下肢无力，腰酸腰痛，耳鸣。胃脘部不适，纳差，夜尿频、每晚四五次。舌淡，脉沉细。血压130/80mmHg。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（肝肾不足，心神失养）。治法：滋补肝肾，养血填精。处方：桑寄生20g，川芎10g，山萸肉10g，白芍20g，知母10g，五味子10g，牛膝10g，丹参20g，女贞子20g，酸枣仁10g，合欢花10g，豆蔻6g。7剂，水煎服，每日1剂。2012年10月11日二诊：患者失眠未见明显好转，仍头晕昏沉，双下肢无力，腰部酸沉不适，纳差。处方：桑寄生20g，川芎15g，山萸肉10g，白芍20g，淫羊藿10g，绞股蓝10g，蒲黄10g，枳壳10g，木香10g，砂仁6g。14剂，水煎服，每日1剂。2012年10月25日三诊：患者失眠、头晕昏沉症状较前减轻，服司唑仑片可安睡5h，食欲较前好转，二诊方去枳壳、木香、砂仁、蒲黄，加女贞子20g、五味子10g、麦冬15g、丹参20g、赤芍20g、肉苁蓉15g、知母10g、吴茱萸3g、炙甘草6g。服用14剂后患者诉无需安眠药可安睡5h，头晕昏沉较前明显减轻，腰部酸沉等症状好转，守方14剂巩固疗效。按：久病沉疴，非一日之害，固本培元，非一日之功。本案患者年逾八旬，肝肾已亏，阴液不足，阴虚火旺耗伤营血，心失所养则神不守舍发为不寐，头晕昏沉亦为肾亏脑髓失养之故。首诊中用大量滋补肝肾药配伍养心安神之品，佐丹参活血理气，化瘀滞日久之气血，则阴生阳长，恢复平衡。二诊中患者头晕、失眠伴乏力、纳差，仍以补益肝肾为主，佐绞股蓝益气健脾，扶助正气，枳壳、木香、砂仁等理气和中。三诊时诸症好转，去理气之品，仍以滋阴补肝肾为主要法则，二至丸加桑寄生、五味子、麦冬、肉苁蓉、吴茱萸滋补肝肾，阴阳并调；丹参、赤芍、川芎活血化瘀。肝肾久亏，不可峻补，治当缓图，才能取得最佳疗效。二、涤痰化瘀去痼疾《灵枢·本神》云：“心藏神，脉舍神”，脉道的完整和通畅是心运营血液濡养五脏六腑、神明运行、神机升降的保障。中青年时期五志过极、饮食劳倦可加速人体血管老化，到老年前期，血管生理性退化已渐明显。五脏虚衰，尤以肝脾肾不足为著，肾虚失于气化，肝失柔和调达，脾虚失于运化，津液输布失司，水湿停滞，阻滞气机，血行不畅，聚为痰瘀，积于脉中，日久积聚成结；痰瘀日久化火耗气伤阴，又可阻碍新生，气血生化无力，病情迁延反复，经年不愈，正如王清任《医林改错》所云：“失眠一证乃气血凝滞”。临证时阮老师多在益精填髓、滋补肝肾的基础上，结合软坚散结化瘀药缓解其进程。顽固性失眠患者多伴有脑血管疾病、冠心病、高血压病、高脂血症、胃肠病、糖尿病等疾患，动脉粥样硬化是其中重要的病理环节。阮老师认为，对于合并症较多的患者要首先解决血管的问题，抓关键点，做到治病求本。研究表明，具有软坚散结功效的中药复方可降低高脂动物模型的胆固醇，减轻微血管退行性病变，发挥抗动脉粥样硬化的作用。临证常用炙鳖甲、海藻、夏枯草、丹参、鸡血藤、川芎等。典型案例：患者，男，30岁，2014年6月12日初诊。主诉：失眠间作12年余。患者自18岁起因学习压力出现失眠，自服强效安眠药仍入睡困难。头部刺痛，前额尤甚，每于失眠后症状加重。6个月前无明显诱因右侧肢体失去知觉，查头部MRI示：左侧内囊后支急性缺血性脑梗死；经颅彩色多普勒示：基底动脉血流速度增快，可疑左侧椎动脉闭塞；颈动脉彩色多普勒示：左侧椎动脉流速明显减低，阻力指数明显增高。刻诊：入睡困难，头部刺痛，前额部明显，记忆力明显减退，腰膝酸软不适。纳呆呕恶，二便调，舌暗有瘀斑、苔腻，脉滑、尺脉沉。西医诊断：失眠，神经性头痛，陈旧性脑梗死；中医诊断：不寐（痰瘀阻络，肝肾不足，神不守位）。治法：化瘀涤痰通络，滋补肝肾。处方：川芎10g，银杏叶10g，续断15g，知母15g，钩藤15g，牛膝15g，枸杞子20g，五味子10g，丹参20g，酸枣仁10g，合欢皮10g，鸡血藤30g，天冬10g，杜仲15g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱作息规律，减少用脑，多做有氧运动。药后患者自觉诸症好转，自行守方服药7剂。2014年6月26日二诊：失眠、头痛症状较前明显改善，偶有头痛，前额尤甚。处方：川芎10g，银杏叶10g，续断15g，知母15g，钩藤15g，牛膝15g，丹参20g，北柴胡6g，远志10g，益智仁10g。14剂，水煎服，每日1剂。药后再诊，症状平稳，纳可，夜寐安，服安眠药每夜可安睡5~6h，头痛较前缓解，见效守方，原方去北柴胡，继服21剂巩固疗效。按：患者长期用脑过度，肾精亏虚，脑髓不充，肝阴所伤，营血不足，神失所养则不寐；气滞血瘀，闭阻脑络，神失升降，出现失眠久治不愈伴头痛，遂治以滋补肝肾、化瘀通络。方中川芎、银杏叶、丹参、鸡血藤活血养血。现代药理研究显示，川芎可通过血脑屏障，改善脑血液循环。续断、牛膝、杜仲、枸杞子补肾益脑，填精生髓；知母、钩藤、五味子、天冬养阴生精；酸枣仁、合欢皮镇静安眠。二诊失眠较前明显缓解，加柴胡、远志、益智仁疏肝理气、补肾安神。全方共奏补肾养肝、填精生髓、化瘀通络之效，并参考中药的药理作用治疗头痛，疗效显著。图片三、理气和中舒血脉中老年人久伤劳倦，气血渐衰，若面临亲人去世或事业、家庭不顺突遭打击，往往造成失眠急性发病。《素问·举痛论》云：“怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结”，说明五志过极，肝气不能条达，气血逆乱，神不守舍，夜不能寐。正如《医林绳墨》所云：“夫人身之血气也，精神之所依附者，并行而不悖，循环而无端，以成生生不息之运用，......故血乱而神即失常也”。木郁乘脾，中气衰败，升降失职，患者多伴有消化系统症状如纳呆、饱胀，甚至出现呃逆、嗳气、反酸，进食后感疼痛等。对于此类患者，阮老师指出应以理气活血为主，配伍和胃宽中之品，血脉和利，精神乃居。常用理气药有川楝子、佛手、枳壳等。同时认为女性用药应有特殊之处，女子以血为用，多用香附、郁金、当归等。其中当归味甘，性温，补血活血，《本草正义》记载“其味甘而重，故专能补血，其气轻而辛，故又能行血，补中有动，行中有补，诚血中之气药，亦血中之圣药也”。对于土为木郁生湿的患者，常用药有豆蔻、砂仁，对于老年患者则素来注重脾肾二脏，常配伍党参、茯苓、绞股蓝使用。木郁化火伤阴者常以玄参与百合配伍，滋阴清热，养阴生津，并可缓解焦虑抑郁状态。其中百合味甘，性平，《本草新编》记载其可“安心益志，定惊悸狂叫之邪，消浮肿痞满之气，止遍身疼痛，......兼能补中益气”；《医学启源》记载玄参可“治心懊憹烦而不得眠，心神颠倒欲绝”。同时强调情志疗法，嘱患者放松心情，适度运动，睡前保持心境平和。典型案例：患者，男，55岁，2013年1月24日初诊。主诉：失眠2个月余。患者2个月前因劳累及亲人去世而情绪波动，出现夜寐不安，寐中惊醒，难再入眠。纳少，不思饮食，食后嗳气，自觉咽至胃脘部满闷不适。大便一日一行、质黏，夜尿1~4次。舌边尖红、苔白，脉弦细。西医诊断：失眠；中医诊断：不寐（木郁土壅，气血逆乱，神不安位）。治法：理气和血，化湿和中，清心安神。处方：玄参20g，百合20g，厚朴10g，枳壳10g，佛手10g，茯苓15g，白芍20g，酸枣仁10g，龙齿30g，郁金10g，远志10g，苍术10g，豆蔻6g。7剂，水煎服，每日1剂。嘱患者保持心情舒畅。2013年2月2日二诊：患者失眠症状较前缓解，食欲增加，仍有餐后胃脘部饱胀感，见效守方，原方去苍术，继服7剂，水煎服，每日1剂。药后再诊，夜寐安，纳食香。按：患者中年男性，2个月前因亲人去世情绪持续悲伤低落，气郁日久化火，气血逆乱，扰动心神，又加劳倦过度伤脾，气血生化乏源，心神失养而失眠。方中玄参与百合清热养阴，安心定志；厚朴燥湿消痰、下气除满，枳壳行气开胸、宽中除胀，佛手疏肝解郁、理气和中、燥湿化痰，三者同用，行气祛湿；茯苓利水健脾、宁心安神，白芍养肝柔肝缓急，郁金行气解郁，三者肝脾同调，健脾疏肝安神；酸枣仁甘酸质润，入心肝经，养血补肝、宁心安神，龙齿镇静安神，远志交通心肾、安神定志，三味同奏安神之效。全方理气和血，化湿和中，同时不忘固护肝肾之阴。整体观念与辨证论治是中医学的优势所在，遣方用药应注重人、病、时合一。阮老师辨治失眠标本兼顾，治心而不唯心，以滋补肝肾、益精填髓扶正固本，同时兼顾气血，痰瘀为标，圆机活法，用药轻灵精细。上文以验案三则彰显阮老师治疗失眠三法，体现了其五脏一体、治病必求于本的学术灵魂。本文以管窥之见，择其要旨而论，以期能为临床治疗失眠及遣药组方开拓新思路。本文摘自《中医杂志》，作者/宋美莹张军平王晓景仲爱芹。?

问：思瑞康25毫克/晚的助眠性能能否用其他药替代？替代剂量大约多少？答：我会习惯用启维（喹硫平）25mg/晚替代，用曲唑酮100mg或氯硝西泮1mg替代，根本就顶不住思瑞康25mg/晚的催眠性能；用米氮平15mg/晚替代则担心诱发躁狂和肥胖，用奥氮平5mg/晚替代则担心肥胖，后两者根本划不来；用阿戈美拉汀25mg/晚替代差不多能顶住思瑞康25mg/晚，但是除了发躁狂的风险外，疗前、疗后3,6,12,24周复查肝功能，也很麻烦。如果一定要强行替代，我会用氯硝西泮1mg/晚+唑吡坦10mg/晚，次日有加重纯抑郁的风险，当然对焦虑性抑郁是有利的。问：思瑞康25mg/晚导致白天很疲劳，那不得不换答：第一步是思瑞康折一半量使用，睡不着用唑吡坦10mg/晚问：启维主要抗H1催眠，您说用异丙嗪替换不合适，因为致抑郁，那么用多虑平呢？它抗H1，又抗抑郁，能替换吗？多少剂量合适。答：如果是双相抑郁，多虑平特别容易诱发躁狂；如果是单相抑郁，多虑平可以替换，但还是会白天很疲劳。

有粉丝给我留言，自己失眠13年了，尝试过很多方法，效果就是不好。原因很简单，不对症，一般失眠与心关系最密切，心神安定了才能睡一个好觉。很多人，失眠初期只是偶尔的睡不着，睡不踏实，一直不重视，逐渐发展成一个慢性的入睡困难，这种慢性失眠，属于中医虚证的范畴，一般要补益心脾，巩固治疗为主，综合来讲就是要，调补心脾之血，宁心安神，除烦宣郁，这样才能达到，治愈慢性失眠的目的。一般一个月左右患者失眠的情况，就会有所好转。

经常失眠，睡不着，严重影响生活、工作，其实失眠和我们的五脏有关系，中医把失眠分为肝火扰心、痰火扰心、心脾两虚、心肾不交、心胆气虚等五类。平常经常生气、头晕、头胀、耳鸣，可能是肝的问题；心烦、心悸、健忘、胃口不好，脸色苍白，考虑是心脾两虚。胸闷、恶心、舌苔黄腻、嗳气的症状，就要考虑体内是否有痰湿。中医辨证论治，综合调理，能够很快地改善失眠，失眠调理好了，工作和生活也就会越来越好。

1.心脾血虚。证候：多梦易醒、心悸、健忘、面色不华、舌淡苔薄、脉细弱。治法：补益心脾，养血安神。方药：归脾汤加减。人参5g?黄芪15g?白术12g?远志10g?炒枣仁15～20g茯苓、神曲各12g?龙眼肉3枚?当归12g?木香10g?甘草6g。日1剂，水煎，2次分服。加减应用：1）血虚严重者，加阿胶10g（烊冲），熟地黄10g以养心血；加五味子5～10g，合欢花12g，夜交藤30g养心安神。2）心肾不交，虚热上扰心烦不寐者，加黄连5g清心火，肉桂3g引火归元。2.肝郁化火证候：心烦不寐，口干口苦，纳谷不香，甚则烦躁易怒，胸闷胁胀，舌红苔薄黄，脉弦有力者。治法：疏肝解郁，清火宁心为法。方药：丹栀逍遥散加减。焦山栀12g?牡丹皮12g?茯苓15g?当归12g?白芍12g?白术12g?柴胡12g?娑罗子12g?夜交藤30g?合欢皮10g。日1剂，水煎，2次分服。加减应用：1）口苦者，加黄连5g以增清火之力。2）胸闷、胁胀、喜叹息者，加香附12g，娑罗子10g，郁金12g疏肝解郁。3）急躁易怒、难以入睡者，加磁石30g，龙齿30g，与方中栀子、牡丹皮等配伍，解郁宁心、清肝而泻火，重镇以安神。3.痰热扰神证候：失眠、胸闷、多梦纷纭，甚则神宁不安，如见鬼神，口苦，头昏目眩，舌红苔黄腻而糙，脉弦滑者。治法：清热化痰、宁心安神。方药：黄连温胆汤加减。黄连6g竹茹10g半夏12g陈皮12g茯苓12g枳实12g，甘草5g。日1剂，水煎，2次分服。加减应用：1）心悸、惊惕不安者，加龙齿30g，磁石30g养心重镇安神。2）痰热深重，心烦失眠，神灵不安，胆怯心悸，如见鬼神，如落深山，掉入河海者，加礞石15g，茯神15g，龙齿30g合主方清肝泻火，逐痰安神。