肾结石

???水，是生命的源泉。没有水，肾脏就无法帮我们排出废物和毒素。很多肾友疑惑的是：听说每天喝8杯水，肾友也是按照这个标准吗？牛奶、汤...这些算不算在饮水量里面呢？多喝水有没有好处呢？确实，肾友的病情、运动量、所处的环境不同，喝水量有一定差异。有的肾友不需要限水，却没喝够；而有的肾友，要限制喝水，又没好好控制住。今天咱们就来分析一下，日常该喝多少水。对照看看你的情况。1.成人每天需要多少水在温度适宜、湿度适宜、没有过多运动的情况下，正常人每天大概需要2500ml（2.5L）左右的水。要满足身体对2.5L水的需求，从哪里来呢？主要靠我们饮水+食物中含有的水分。我们先来算算食物能给我们提供多少水。为了满足营养需求，没有高血钾问题的话，推荐肾友每天吃够1斤蔬菜（500g）+半斤左右水果（250g）+2两左右的肉食+1杯奶+主食蔬菜的含水量通常90%以上，那么从蔬菜中就相当于会摄入450ml的水。水果含水量跟蔬菜差不多，半斤水果能有约200ml的水。肉食含水约70%，牛奶含水90%，2两肉+1杯奶大约能提供250ml水。再加上从米饭里大约一天也会摄入200ml水。以上食物加起来，就含水有1000ml有余了。剩下的身体所需，就靠饮水来补了。基于以上计算，这也是为什么膳食指南推荐大家每日饮水量，喝1500~1700ml。一个200ml的水杯，差不多就是8杯。对于我们绝大部分肾友，医生没有特别叮嘱过你要限制饮水的，就说明参考普通人一样，日常这个饮水量就差不多了，可以满足身体需求。当水进入身体，被利用完后，水又会被排出来，但不仅仅只从小便排出来，还有皮肤蒸发、呼吸、大便其他渠道也会带走水分。有时候，没有肾衰竭、身上也不肿的肾友，水喝得多、小便少，总怀疑是自己肾脏的毛病导致尿少。其实不是！这说明你的水分更多的是经过皮肤蒸发（出汗、或者看不见的皮肤蒸发）、呼吸、大便中被带走了，这并不是肾不好导致的表现。需要特别强调的是，有些特殊情况的肾友，医生会特意叮嘱你少喝点水。这些肾友要遵医嘱限水1.急性或慢性肾衰竭少尿的患者2.透析患者3.明显水肿的肾病综合征患者4.心力衰竭，肝硬化腹水等其他医生叮嘱少喝水的情况这些肾友因为各种原因，导致水分不能被有效排出，喝多了水之后，水被推挤在体内，引发水肿，加重心脏负担，因此，要遵医嘱尽量少喝水。（限水小妙招请看→这类肾友水喝多了很危险？千万注意控水！）2.血透肾友怎么限水理想情况下，透析间期体重涨幅干体重5%以内是比较合适的。干体重指的是，身体没有多余水分，透析后患者可以耐受的最低体重。比如，一个干体重60公斤的人，透析间期涨3公斤以内就是比较好的。不限制喝水的话，体重涨太多了对心脏是很大的负担，就需增加超滤量、延长透析时间或者是增加透析次数。那么，血透透析肾友喝多少合适呢？要达到以上目标，通常建议每天液体量小于1升。这1升水包括饮用水、茶、汤、果汁、冰块、牛奶等都要算入其中。3.腹透肾友怎么限水腹膜透析肾友，喝水的指导原则是：如果你目前残肾功能较好，尿量正常（1500-2000ml）、没有水肿、没有高血压，可以正常喝水（正常喝水量每天1500ml左右），但是需要密切监测血压、水肿、体重的情况。?如果你的尿量少，有水肿，血压＞140/90mmhg，或体重有升高趋势，液体摄入量需要控制＜尿量+超滤－500ml。?这里的液体摄入量包括：水、茶、粥、汤、牛奶等含水丰富的食物。4.普通喝水量之外再多喝有好处吗？生病了，大家惯常的建议就是“多喝水”，既然水可以让肾脏排出代谢废物，不需要限水的肾友，是不是喝得越多越好呢？倒也不是！目前没有研究证据显示普通饮水量的基础上，再额外多喝很多水对肾有好处。例如顶级医学杂志JAMA发表的这项对照研究：1组肾友就跟日常普通人一样喝水，1000多、2000ml左右的水，尿量2L左右。另1组让他们在普通饮水的基础上，再额外多喝1000-1500ml水，尿量3L左右。随访1年后发现，2组肾友，肾功能下降速度没啥差别。所以，肾友们也不用迷信喝水越多越排毒。你只要不是喝水量特别少，不是那种总是等到很渴时才喝水，医生也不会对你喝水问题做过多的要求，如果你又没有上面说的要限水的情况，普通人怎么喝你就怎么喝，怎么舒服怎么来。如果是在夏天，如果你比较长时间处于环境温度高、出汗多，或者北方冬天干燥，以及你在感冒发烧、拉肚子，这些情况下，人体丢失水分快，就得喝得比1500-1700ml要多。有肾结石、高尿酸/痛风这些疾病情况，要求尿量保持2L以上促进结石排出，也可以多喝一些水。好了，今天的内容就是这些了，希望解答了你心中的疑惑。也欢迎伙伴们把我们推荐给更多需要的朋友！

什么是草酸钙结石？草酸钙结石是最常见的肾结石类型，约占70-80%。肾结石是当钙、草酸盐、胱氨酸或磷酸盐含量高而尿液太少时在肾脏中形成的矿物质块。不同类型的肾结石有不同的成分。草酸钙结石是由尿液中的草酸盐过多引起的。什么是草酸盐，它是如何形成结石的？草酸盐是一种存在于许多食物中的天然物质。我们的身体使用食物来获取能量。在身体消耗所需的物质后，产生的代谢废物会通过血液进入肾脏，并通过尿液排出。尿液中有各种代谢废物，如果尿液太少而含有太多的废物，就会开始形成晶体。时间久了，这些晶体可能会粘在一起并形成固体块（肾结石）。草酸盐也是一种可以在尿液中形成晶体的物质。如果草酸盐过多、液体过少，并且草酸盐“粘”在钙上，日积月累，就会形成草酸钙结石。谁有患草酸钙结石的风险？1、没有喝足够的液体导致尿液中的矿物质过饱和而析出晶体2、食物中含下列物质过高：蛋白质；草酸盐；钠（盐）；糖（如高果糖玉米糖浆）；3、肥胖4、甲状旁腺功能亢进（血液中一种称为甲状旁腺激素的激素含量非常高，会导致钙流失。钙需要与草酸盐结合经肠道排出，钙流失后肠道中草酸盐增加，并被吸收入血，经肾脏滤过形成尿液，因此尿液中草酸盐增多易形成草酸钙结石。）5、消化系统疾病和手术，例如：溃疡性结肠炎；克罗恩病；胃绕道手术等。重要的是要知道，如果您患有肠道炎症性疾病，这些情况会影响您的身体正确吸收脂肪的能力。当脂肪没有以正确的方式被吸收时，脂肪会与钙在肠道结合并留下草酸盐。然后草酸盐被肠道血管吸收并被带到肾脏，在那里它可以形成结石。同样，胃绕道手术后，您的身体从消化系统中吸收的钙质也会减少。正因为如此，在尿道中发现了更高水平的草酸盐。草酸盐的积聚会形成晶体，从而形成肾结石。如果您的草酸钙结石不断复发，医生可能会针对这些情况对您进行测试，也可能会询问您的生活方式，以帮助降低风险因素或帮助找到形成草酸钙结石的原因。

肾结石有多种矿物质类型，主要分为以下四种类型：1、钙结石：大多数肾结石由钙和草酸盐组成。许多形成含钙结石的人的尿液中钙含量过高，这种情况称为高钙尿症。可能发生高钙尿症的原因有多种。有些人从肠道中吸收了过多的钙。其他人从骨骼中吸收过多的钙。还有一些人的肾脏不能正确调节释放到尿液中的钙量。有些人由于尿液中草酸盐过多而形成草酸钙结石，这种情况称为高钙尿症。在某些情况下，尿液中草酸盐过多是炎症性肠病的结果，例如克罗恩病或溃疡性结肠炎，或者其他时候，它可能是先前肠道手术的结果。磷酸钙结石是另一种钙结石，比草酸钙结石少见。对某些人来说，磷酸钙结石是由于一种称为肾小管酸中毒的疾病而形成的。二、鸟粪石：一些患者形成的结石由镁、铵、磷酸盐和碳酸钙的混合物组成，称为鸟粪石。这些结石是由于感染了某些可以产生氨的细菌而形成的。氨的作用是提高尿液的pH值，使其呈碱性并促进鸟粪石的形成。三、尿酸结石：身体代谢蛋白质时会产生尿酸。当尿液的pH值降至5.5以下时，尿液会被尿酸结晶饱和，这种情况称为高尿酸症。当尿液中的尿酸过多时，就会形成结石。尿酸结石在消耗大量蛋白质的人中更为常见，例如在红肉或家禽中发现的蛋白质。痛风患者也会形成尿酸结石。四、胱氨酸结石：胱氨酸结石很少见，它们仅在患有遗传性代谢疾病的人身上形成，这种疾病会导致尿液中胱氨酸水平升高，这种情况称为胱氨酸尿。

近日，一位年近60的孟女士，因肾结石来我院泌尿外科就诊，接诊后，被患者CT片上巨大而复杂的肾结石惊讶到！结石已经基本上充满左侧肾盂肾盏，且尿常规白细胞满视野。在与其了解病情过程中得知，肾结石病史已近十年。?复杂性肾结石是指鹿角形结石或伴有肾脏解剖结构及功能异常的多发性结石。鹿角形结石是指位于肾盂并且分支进入全部或者部分集合系统的肾结石。占据全部集合系统的称为完全性鹿角形结石。???复杂性肾结石合并感染，肾结石手术中的最难之一，经皮肾镜取石术是泌尿外科指南推荐的鹿角形肾结石首选治疗方法。经皮肾镜取石术(PNL)是通过建立经皮肾造瘘通道后在肾镜直视下，利用激光或弹道碎石和取石器械清除结石的技术。???此患者由于结石复杂、负荷量大、质地硬、取石困难、术中难以取取净，并且预计手术时间长，常规需多期手术。目前临床痛点主要有：1、一般需要打2到3个甚至有7个洞才能彻底做的无残留结石。虽然建立多个皮肾通道可以提高结石清除率，但同时也加大了损伤，导致较多肾单位被破坏，降低了肾脏储备，PNL的主要并发症是出血和损伤肾脏周围脏器。并发症的发生率与经皮肾通道的数目有关，通道数量越多，并发症发生率越高。因此最理想的方法是建立一个皮肾通道即可进入大多数或全部集合系统。2、巨大的结石，负荷量大，普通碎石取石手段效率偏低，需要很长时间才能粉碎及取出结石，一次手术只能取出部分结石。因此往往需要多期碎石。3、合并感染的复杂性结石手术，一般术前抗生素静脉用药一周，总体住院需要多次才行，时间及经济成本高。??针对此困难病例，结合我们团队经皮肾镜技术体系，我们制定了个体化的方案，并采用我们创新的多项技术，最终取得了良好效果。?1.数字肾加数字石，清楚结石三维构成及肾盂及各个肾盏，盏颈形态。??2.MR通道设计，此患者后组中下盏为融合肾盏，穿刺此盏可最大限度处理其他肾盏结石，优选此为穿刺目标盏。注意此处一陷阱，勿穿刺融合盏中间，此处血管易出血，应该穿刺单独盏的中心。另外MR模拟下，建议穿刺方向偏背侧一些，便于处理前盏。??3.俯卧分腿位，超声引导下精确定位穿刺目标盏：因为肾盏完全无积水，肾盂肾盏充满结石，超声影像下没法看到集合系统全貌，只能多角度多层面探查，大脑融合三维定位来确定目标盏。目标肾盏无积水，穿刺定位困难???穿刺时候无水流出，靠手感来确定针头深度。置入引导导丝时首选斑马导丝，这时候如果选择常规铁导丝容易跑偏丢道。??4.扩张器后留置F16鞘，先用输尿管镜配合激光碎石，确保通道稳定。此处应用自研的连续灌注负压可调清石鞘技术（variable-mini-PCNL，VMP），采用钬激光碎石加负压清石，最大效率清除结石，并可实时控压，维持肾盂低压，减低感染风险。此项技术获得了多项国家专利及PCT专利。??????术中图片????原理图??5.肾盏结石清理后，通道稳定后，为了提高清石效率，换用F20撕开鞘，及配套VMP，最大效率清除结石，并控压确保肾盂低压状态。术中激光碎石后结石可随时主动吸出??6.单体位多方位操作，在留置双J管时，留贯通导丝（尿道到肾造瘘出口），逆行置管，减少输尿管结石残留机会。??7.?残留结石考虑到手术时间问题，行二期手术，术前ct重建，评估残石情况。?患者术后复查，可见平行肾盏残留结石，其余集合系统未见结石残留。???8.肾镜联合软镜，PNL时应用软性肾镜时可进一步提高结石清除率。Williams和Leveillee研究也发现单通道软性肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石，对比多通道经皮肾镜，可在不降低无石率的情况下明显减少并发症率。软镜下激光处理肾镜无法到达的肾盏结石补充说明：此处可看到经皮肾通道，位于肾盏乳头中央，完美符合术前设计?双镜联合处理残留结石，配合VMP，一为减少肾镜摆动，二为软镜碎石，VMP吸出结石，利用水流动力学最大效率清石。患者经过一次住院，2次手术，术后复查无残留结石术后恢复出院前，孟女士儿子感叹：没想到多家医院认为需要多次住院手术的顽疾，在我院一次住院就彻底解决了，佩服我院泌尿外科精湛高超的手术水平、美丽整洁的病房以及体贴优质的护理！

做为一名泌尿外科结石专病医生，门诊经常会碰到好多体检发现或检查其他疾病偶然发现肾结石来就诊的患者，他们有个共同特点是没有不适，没有疼痛，没有积水，感染，发热，部分患者尿检中会有红细胞增多，也就是无症状性肾结石。这类患者如何诊治，今天，我结合目前的临床证据和自己的临床体会来做一简单阐述。目前,对于无症状的肾结石患者的最佳治疗方案,尚未达成明确共识。目前临床医生对无症状肾结石的处理方式主要包括主动监测、药物溶石治疗、体外冲击波碎石术（extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL）、经皮肾镜碎石取石术（percutaneousnephrolithotomy,PCNL）以及逆行软性输尿管镜手术（retrogradeintrarenalsurgery,RIRS）。处理方式的选择主要取决于结石的大小、位置、成分以及患者的主观诉求和职业要求。不同的干预措施会影响患者的预后。如何能根据结石状况的个体差异而选择最有益于患者的处理方式是临床医生关注的重点。我将从无症状肾结石的主动监测、药物治疗以及微创手术治疗三个方面进行简单阐述。主动监测已成为大多数无症状结石临床处理的主要措施。一般建议,确诊后应间隔6个月进行一次症状和结石状况评估,以后每年一次,可通过超声、泌尿系平片或CT进行检查。药物溶石治疗无症状肾结石仅适用于特定的结石类型,主要是尿酸结石。口服溶石药物治疗可以溶解结石中的尿酸成分,但不能溶解含钠或铵的尿酸盐结石。治疗前的结石成分分析、尿pH测量以及X线特征可以提供有关结石类型的信息。口服药物溶石通过使用碱性柠檬酸盐或碳酸氢钠碱化尿液来进行。个人经验，患者的尿液pH值越高,化学分解作用越有效。但是,用药期间要主动检测尿液pH值，保持在6.8-7.2最佳，太高会促进磷酸钙结石的形成。无症状肾结石的微创手术主要包括ESWL、RIRS和PCNL。对于无症状肾结石外科治疗方法的选择,同样取决于结石的大小、位置、成分以及患者的需求。其中,结石大小、位置是决定手术选择最重要的影响因素。结石直径>15mm;或结石直径<15mm,但不能进行主动监测的患者建议进行积极治疗、高危职业患者以及治疗依从性差的儿童，应行手术治疗。对于孤立肾患者，强烈建议行预防性手术，这类患者自发排石出现梗阻时，发生肾衰竭的风险高。无症状肾脏憩室结石患者，个人认为，没有自行排石的可能，建议定期随访观察，不建议手术治疗。总之，无症状肾结石治疗：1.如若结石在4mm以内，仍建议密切观察；2.如若结石在4-10mm之间，建议选择体外冲击波碎石（但需排除碎石不利因素：过度肥胖，结石HU>1200）；3.如若不然，则暂无推荐治疗方案，建议根据个人认知及不同医疗中心的优势技术进行选择。最后提醒大家，肾结石对肾脏功能以及身体健康的危害，并不是和症状表现成正比。所以，千万不要以有无症状来判断是否就诊，发现肾结石后，应根据医生的建议积极应对、做到早查早治，防止酿成大祸。您懂了吗，关注我，让您医“石”无忧。

刘女士今年54岁，2年前就出现肾绞痛，但是并没有积极处理，半年前再次出现肾绞痛，终于到医院进行检查，竟然意外发现自己的右肾和别人长的不一样，于是来到我门诊就诊。患者当时做彩超发现她的右肾在盆腔里，肾门朝向外前方，而正常人的肾脏位于后腰部，腹腔后方，脊柱的两侧后方。同时我发现患者右肾有一颗直径达3cm的结石横在肾盂。对于这么大的结石，我们一般考虑做经皮肾镜手术，进行后腰部穿刺，将结石打碎后取出，但是刘女士的肾处于盆腔，加上肾脏形态畸形，输尿管的迂曲畸形，支配肾脏血管的畸形，这种方式行不通。最终我们决定采用更安全可靠的治疗方案--经尿道输尿管软镜右肾结石钬激光碎石术。经过完善的术前准备，术中我们成功将这块3cm的结石击碎，并且没有损伤周围脏器，术后病人恢复良好，很快康复出院。异位肾是一种罕见的肾脏先天畸形，由于胚胎时期肾血管的位置异常，导致肾脏在胚胎发育过程中无法上升到正常的位置而出现在髂腰部及盆腔，极少数异位肾甚至能穿过横膈进入胸腔，总发生率为1/900,其中盆腔异位肾发生概率为1/3000至1/2200，当常见疾病发生在异位肾上时，应该有充分的术前评估，更具体的方案选择和更严谨的手术治疗。