前列腺穿刺活检术

“前”路漫漫，你我相伴！前列腺癌是危害男性健康的一个狡猾的敌人，如何尽早把这个坏分子抓住枪毙，是全世界泌尿外科医生都在关注的问题。前列腺癌筛查靠3面“照妖镜”（PSA检查、直肠指诊和经直肠超声）；确诊需要1位“铁面法官”（前列腺穿刺）。经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术，已经成为诊断前列腺癌的金标准。我将通过如下几个问答来展开介绍：问题1：什么情况需要进行前列腺穿刺？（看看你自己是否有符合的情况）1.1：直肠指检发现结节，任何PSA值；1.2：B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，任何PSA值；1.3：PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值；1.4：PSA 4~10ng/ml，f/t PSA异常或PSAD值异常。注：f/t PSA正常值为>0.16；PSAD正常值为<0.15ng/ml/g如果第一次前列腺穿刺未发现前列腺癌，在以下1.5～1.8情况需要进行重复穿刺：1.5：第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN（前列腺上皮内瘤变）；1.6：PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD；1.7：PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影像学异常；1.8：PSA 4~10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影像学均正常；严密随访，每3个月复查PSA，如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75ng/ml/年，应再穿刺。重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1~3个月。重复穿刺次数：对2次穿刺都没有发现癌，属上述1.5～1.8情况者，推荐进行2次以上穿刺。有研究显示3次、4次穿刺阳性率仅5%、3%，而且近一半是非临床意义的前列腺癌，因此，3次以上穿刺应慎重。问题2：什么情况不能进行前列腺穿刺（有禁忌）？处于急性感染期、发热期（穿刺后加重炎症）；严重凝血障碍（会造成穿刺出血风险增加，如血友病、长期口服华法林的病人）；有严重的内、外痔，肛周或直肠病变；有高血压危象；处于心脏功能不全失代偿期；处于糖尿病血糖不稳定期都是前列腺活检的禁忌。问题3：前列腺癌穿刺活检的方法我院采用B超引导下经直肠前列腺穿刺活检，具有极大特色优势：3.1 科室配置有进口的BK超声仪，不需要前往B超室等候，穿刺过程在病房进行；3.2 由超声医师背景的专科医师进行操作，其他医院没有这个配置，更专业；3.3 经直肠途径穿刺操作便捷，定位准确，不需麻醉，穿刺过程无痛苦，但术前需肠道准备，需要预防性使用抗生素。嘉一泌尿，给前列腺疾病患者一次安全、精准而且没有心理阴影的前列腺穿刺！问题4：B超引导下经会阴前列腺穿刺活检痛苦吗？很多人认为经直肠超声引导穿刺活检很痛苦，因而恐惧这项检查。其实前列腺穿刺并不是那么痛苦。首先，穿刺针非常纤细，刺入前列腺损伤较小。其次，虽然前列腺包膜会有疼痛感，但穿刺速度快，完全可以耐受。最后，绝大多数患者在进行穿刺活检时并无不适感，这是患者可以在穿刺后“来去自如”的原因所在。问题5：前列腺穿刺活检会导致癌转移扩散吗？很多人拒绝穿刺的原因是担心一旦真的是癌，穿刺会导致癌细胞转移，刺激癌的生长。这是没有科学依据的，大宗数据的临床研究已经排除了这种可能。问题6：当确定进行前列腺穿刺后，什么时候适合穿刺？因为前列腺穿刺出血可能影响影像学临床分期，因此，前列腺穿刺活检应在核磁共振（MRI）之后进行。但是，欧美学者则建议，前列腺穿刺形成的血肿可以在1个月左右的时间吸收，穿刺后1个月进行核磁共振（MRI）亦可。问题7：目前前列腺穿刺活检多住院进行，住院前需要做什么准备？当收到医院的住院通知后，就着手进行准备：7.1 若自己长期口服阿司匹林、波立维或华法林等药，请务必保证停药1周后才进行穿刺，这样可以降低出血风险；7.2 住院时带上自己的各项检查结果，如血PSA、B超或是核磁结果；如果没有做，那么住院以后医生会给你开具相关检查；问题8：住院后需要进行哪些检查？穿刺也算是一个小手术，手术所需要的常规检查，您都需要做，包括以下这些：血常规、血生化、尿常规、粪便常规、凝血分析、感染四项（梅毒/乙肝/丙肝/艾滋）；心电图、胸片/胸部CT、心超、双下肢血管B超；若上次查PSA的时间已经过去很久，可以复查一下PSA；如有必要还需要做骨扫描等检查；问题9：穿刺前需要做哪些准备？9.1 主治医师谈话：大夫与患者交待前列腺穿刺的必要性，可能的风险，穿刺后的注意事项，并签署知情同意书；9.2 穿刺当天肠道准备：灌肠减少直肠中的粪便，一是减少穿刺时细菌由直肠进入前列腺，从而降低感染的风险，二是肠道清洁后，经直肠超声观察前列腺看的更清楚。9.3 预防性或治疗使用抗生素：可以降低感染风险，我国指南推荐，穿刺前3天预防性口服使用抗生素；当然，也可住院后、穿刺当天早晨静脉注射抗菌药物。而对于特殊的患者，如人工关节置换术后的、身上有假体、起搏器的病人，预防性使用抗生素应该更严格。问题10：穿刺的大概过程是怎样的？10.1 患者通常左侧卧位，膝部与髋部屈曲90度以内，背部与检查台平行，臀部置于检查台边缘；10.2 常规消毒肛门和直肠，减少感染风险；10.3 穿刺超声医师就位，用超声探头伸进直肠，观察前列腺的形态、有无异常低回声等；（若超声发现前列腺有异常回声，会在该区域多穿刺几针，若无，则按照既定的顺序，在各区域均匀穿刺）10.4 观察完后，在超声探头上装好弹簧传动的活检枪，开始穿刺，穿刺针数根据超声图像选择，每按一下穿刺针，发出一声响，弹簧传动的活检枪弹出，一次可取出长约1.5cm前列腺细条组织；如此按照前列腺的分区均匀穿取预定的针数（见下图）；10.5穿刺结束后，大夫会在病人肛门内塞上棉球，可起到压迫止血的作用，穿刺结束后2~3小时，可将其排出；而穿刺出的前列腺组织，则需泡在福尔马林中，送病理检查，穿刺后7个工作日能获得穿刺的病理结果；10.6 整个过程结束，回到病房后，病人需要继续静脉输抗生素来预防/抗感染、止血等对症治疗，病人卧床休息，注意尿色、大便颜色及体温等；若没有明显的发热、血尿、血便、尿潴留，穿刺后第3天上午病人便可办理出院。问题11：穿刺有哪些风险及处理？11.1 血尿：穿刺前停用抗凝血类药物，穿刺时避开尿道和膀胱减少损伤，严重时可留置三腔导尿管牵引压迫止血；11.2 血便：穿刺术后很快消失，如术中出现可用手指压迫出血点止血；11.3感染：术后感染发生率为0.1%-7.0%，严重感染多见于一些伴随基础疾患患者如糖尿病等，也常见于一些喹诺酮类药物耐药患者，如感染无法控制，可行细菌培养并调整抗菌药物。11.4迷走神经反射：主要表现为呕吐、心动过缓和血压下降，可将患者体位调整为头低脚高位并静脉补液以缓解症状。问题12：穿刺后需要注意什么？12.1 两周内忌酒，忌辛辣刺激食物，避免骑车、骑马等骑跨运动；12.2 注意休息，减少感染，口服1周左右的抗生素；12.3 术后可能会出现血尿情况，一般来说若每次排尿，前段小便有些血尿都属于正常现象，尤其是早晨第一次排尿的颜色可能会深些，患者及家属不必过于紧张，血尿的症状基本在一周内可以逐渐缓解。如果出现血块，或全程的肉眼血尿，则需向医生说明，原因可能为尿道损伤较严重，需要留置导尿管进行压迫止血。若病人以前长期口服阿司匹林/华法林/波立维，短期内不要恢复用药，具体时间可与专科大夫商讨；12.4 耐心在家等待大夫通知穿刺病理结果，并决定下一步治疗方案。问题13：教你读懂前列腺穿刺活检报告尽管前列腺癌的诊断手段多种多样，但都绕不开前列腺穿刺活检。实际前列腺穿刺活检报告有几个关键要素需要大家注意：13.1 非典型性小腺泡样增生（ASAP）：这是一种前列腺癌的癌前病变。必须注意的是——癌前病变并非癌，而是具有恶变可能的良性病变。ASAP合并前列腺癌的几率接近40%，如果第一次穿刺发现ASAP，建议短期（3月内）再次穿刺；13.2 高级别上皮内瘤变（HGPIN）：同样属于前列腺癌的癌前病变。HGPIN合并前列腺癌的几率约30%，如果第一次穿刺发现HGPIN，需要依据PSA和前列腺体积决定再次穿刺时机。当然如果穿刺有2针以上的HGPIN，前列腺癌风险还要增高2倍以上，这时需要尽早再次穿刺；13.3 PINATYP：就是ASAP和HGPIN同时出现的情况，这种情况下合并前列腺癌的几率大于50%，毫无疑问，尽早穿刺是最佳的选择；13.4 Gleason：前列腺癌恶性程度评价的国际标准，从低到高分为1~5分，在前列腺穿刺结果中表述为A+B的形式，其中A代表标本中最常见的恶性评分，而B代表次常见的恶性评分。对于医生和患者而言，Gleason评分越低越好，例如Gleason 5+5恶性程度高于3+3，同时Gleason 4+3也要比3+4更麻烦。我们一般把小于7分的前列腺癌归为低危，等于7分归为中危，大于7分归为高危。当总分数相同时，加号前面分数越大的恶性程度越大。希望我们的细心能带给你更多的帮助，同时也感谢您对我们嘉兴市第一医院泌尿外科前列腺团队的信任和支持！

刘老伯虽然已近古稀之年，但是耳聪目明，吃得下睡得着，自以为身体硬朗。不过最近的体检结果却如晴天霹雳，让他原本安逸祥和的退休生活，蒙上了阴霾。他的体检结果是怎么回事呢？原来，他的体检指标中有一个指标叫做t-PSA的数值有点升高，为6.75ng/ml，相对于后面的参考值4ng/ml，上升的幅度还是挺高的，而且更让他担心的是t-PSA居然归属于肿瘤标志物筛查这一大类。“肿瘤标志物！我会不会是得肿瘤了？！”看到报告后的，刘老伯脸色煞白，双手有点颤抖。这时，刘老伯的电话响了，是体检中心的工作人员打来的，他们告诉刘老伯，他这次体检中别的项目都还不错，说明他平时保养得很好，身体机能衰退得也比同龄人慢，但是就是这个PSA有点高，建议他去三甲医院泌尿外科门诊复查一下，再根据检查结果，进行后续治疗。刘老伯决定听从他们的意见，于是来到家附近的复旦大学附属华山医院。在泌尿外科门诊上，他复查了血的PSA全套，并且做了前列腺超声，一周之后结果出来了，t-PSA又升高了，变成了7.45ng/ml，前列腺超声提示他的右侧外腺存在直径6mm的结节。“医生，我这个不会是癌吧？”刘老伯犹豫了一下，还是说出了这句让他既想知道结果又不想知道结果的话。孙教授看了一眼报告，“从结果上看，确实高度怀疑是肿瘤，不过究竟是不是肿瘤，还是要依靠前列腺穿刺。”“为什么查了这么多东西，血也抽了，这么难受的超声我也做了，结果就是可能高度怀疑，但是不确定，还要继续做检查。”刘老伯内心也有一点委屈和愤懑，原本的内心焦虑，和上下楼往返的检查，再遇到这么模棱两可的答案，这种事情碰到谁的头上，谁也都不会太舒服。那么究竟什么是肿瘤标志物，什么是PSA，以及为什么还要做前列腺穿刺术，做前列腺穿刺的前后有什么需要注意的呢？看了下文会给你答案。肿瘤标志物与PSA肿瘤标志物（tumor marker）是由肿瘤细胞本身合成、释放，或是机体对肿瘤细胞反应而产生或升高的一类物质，反映肿瘤的存在和生长，对肿瘤的诊断、疗效和复发的检测、预后的判断具有一定的价值。前列腺特异抗原（prostate specific antigen, PSA）主要用于前列腺癌的筛查。PSA是由人前列腺上皮细胞合成并分泌至精浆中的一种糖蛋白，PSA主要存在于前列腺组织中，在前列腺癌时可见PSA血清水平明显升高。女性体内不存在，正常男性血清中PSA的含量很低，血清参考值＜4μg/L；PSA具有器官特异性，但不具有肿瘤特异性。良性前列腺疾病也可见血清PSA水平不同程度升高。血清PSA测定是前列腺癌术后复发转移和疗效观察的监测指标。在血液中以两种形式存在：结合PSA（c-PSA）和游离PSA(f-PSA)，两者合称为总PSA(t-PSA)，t-PSA的正常值应该小于4ng/ml，f-PSA的正常值应该小于0.8ng/ml。临床上，t-PSA和f-PSA升高，f-PSA/t-PSA比值降低，提示前列腺癌。f-PSA/t-PSA比值是鉴别前列腺癌和良性前列腺疾病的有效指标：f-PSA/t-PSA＞0.25多为良性疾病；F-PSA/T-PSA＜0.16高度提示前列腺癌。总PSA(t-PSA)= 结合PSA（c-PSA）+ 游离PSA(f-PSA)t-PSA和f-PSA↑，f-PSA/t-PSA比值↓，提示前列腺癌肿瘤标志物: 异常≠患癌，正常≠没病肿瘤标志物的检测结果仅用于参考，前列腺癌的诊断必须结合病理学检查。肿瘤标志物不是肿瘤诊断的唯一依据，由于患者存在个体差异、患者具体临床情况等因素，临床上需结合临床症状、影像学检查等其他手段综合考虑。肿瘤标志物检测呈阳性不一定就是肿瘤，而仅仅是一种提示和信号，许多其他疾病也会引起肿瘤指标的异常。PSA在某些生理情况下或某些良性疾病如前列腺炎、前列腺增生时也可以异常升高，需注意鉴别。当然，肿瘤标志物检测呈阴性也不能100%确定安然无恙，在肿瘤较小，或者肿瘤组织表面被封闭等情况会导致标志物检测不明显。肿瘤确诊一定要有组织或细胞病理学的诊断依据。因此，进行前列腺穿刺活检术是诊断前列腺癌进行的有创检查，通过将穿刺活检套针传入前列腺内，抽取出条状前列腺组织，进而对其进行病理学检查，是诊断前列腺癌的金标准。所谓金标准(gold standard)指的是当前临床医学界公认的诊断疾病的最可靠方法。正如警察办案需要证据(例如指纹、DNA、脚印等等)，而无法根据推理进行指控。前列腺穿刺活检术适应证（如果有以下情况，应该要进行穿刺）：1. 直肠指检发现结节，任何PSA值；2. PSA>10ng/ml，任何f/t-PSA值；3. PSA 4~10ng/ml，f/t-PSA值异常；4. B超发现前列腺低回声结节或（和）MRI发现异常信号，任何PSA值。前列腺穿刺活检术禁忌证（如果有以下情况，绝对不能进行穿刺）：1、 凝血功能障碍，如近期服用抗凝、抗血小板药物时，应该告知自己的主诊医生，听取专业意见，再进行穿刺；2、 急性前列腺炎，会阴部位皮肤破溃、真菌性皮炎等皮肤感染；3、 免疫功能低下，糖尿病患者血糖未控制。前列腺穿刺活检术在患者的实际情况符合适应证，并且排除禁忌证后，将会进行超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术。在这项检查中，医生会要求患者完全褪去所有裤子后，在检查床上摆截石位，病人需要仰卧，双腿会固定在检查床的支架上。充分消毒后，将会把前列腺超声探头放入患者直肠中，整个过程请患者务必放松，患者的紧张对抗会增大直肠与超声探头的接触面积，增加穿刺过程中的不适感。然后进行双侧的局部麻醉，麻醉药物为利多卡因，麻醉过程中可能有刺痛感。在正式穿刺前，医生会告知患者，接下来将会有细针刺入的感觉，同时，穿刺活检的设备会产生特殊的声音，请不要因此紧张。事实上患者仅会在穿刺活检针刺入和抽出的时候感到轻微的不适。如果穿刺时，有任何的不适感，可以随时告知医生。穿刺共需采取10个部位的组织标本，对于高度怀疑的结节部位可能增加穿刺1-2针。整个穿刺活检过程大约15-20分钟。穿刺所得的组织会被送到病理科进行检查。前列腺穿刺前注意事项1. 中午正常饮食，午饭尽量少吃产气较多的食物，如黄豆、山芋等，产气较多的食物可能造成超声图像的模糊，影响操作；2. 12:30前到达复旦大学附属华山医院总院（静安区乌鲁木齐中路12号）6号楼2楼泌尿外科研究所门口等候穿刺前谈话，谈话签字和术前宣教结束后，患者自行前往门诊楼4楼3号诊室门口等待，13:30正式开始穿刺；3. 穿刺当天中午前排尽大便，穿刺前30分钟排尽小便。前列腺穿刺后注意事项1. 穿刺结束后在诊室门口坐位休息30分钟，以便压迫止血穿刺部位，穿刺部位会在穿刺后例行覆盖纱布，如果坐位休息30分钟后没有什么异常，可在第一次上厕所时自行揭去纱布；2. 穿刺后24小时内不要洗澡，可以乘车、步行等正常活动；3. 穿刺后2周内不得进行骑跨动作，如骑自行车、骑电瓶车、骑马等4. 穿刺后，初段尿液带血是正常现象，会在几天后消失，精液中也可能带血，会持续几周甚至几个月；5. 穿刺后多喝水，如果没有特殊不适，可以恢复正常饮食；6. 穿刺后按医嘱服用抗生素（如头孢克肟，口服，一天2次，每次1片；左氧氟沙星，口服，一天1次，每次1片），直到把医生开的抗生素全部吃完；如果没有配药，可前往门诊楼4楼泌尿外科门诊挂号后，告知医生今日行前列腺穿刺，需要找医生开药；7. 穿刺结束后7个工作日，病人需前往门诊楼4楼取报告处拿病理报告，拿到报告后再找原就诊医生复诊，制定下一步诊疗计划。以下情况需要立即前往急诊就诊1. 出血：尿液、精液、穿刺部位出血量增多，压迫止血无效；2. 感染：穿刺后，穿刺部位红肿热痛或体温超过38℃，伴寒战；3. 排尿困难：穿刺后，尿液中见明显血块，并且由于血块过多，即使膀胱充盈依旧排尿困难。

超声引导下经会阴前列腺穿刺活检术优势有：（1）更安全：严重感染发生率接近0，无直肠出血并发症，轻松进行12+X针穿刺，术后第二天即可正常饮食（2）更全面：易于检出前列腺前尖部肿瘤，穿刺针从前列腺尖部进入，容易达到经直肠途径活检的“盲区”；穿刺针平行于超声探头进针，可以取得更多的前列腺外周带组织标本，而这些部位正是前列腺癌的好发部位；同时能有效避免损伤直肠；（3）更简便：对肠道准备要求低，甚至不需要特殊肠道准备。一般局麻下完成。

前列腺穿刺活检可获得前列腺组织，是确诊前列腺癌的重要手段。穿刺途径有经会阴、经直肠两种。检查前准备1.患者应在穿刺前进行评估，抽血查血常规和凝血功能检查，了解是否有凝血功能异常，检查近一周内有无全身感染和尿路感染症状。2.对高血压、冠心病患者，控制好血压，做心电图检查。3.糖尿病患者建议餐前、餐后血糖控制在10mmol/L左右，维持超过3天以上。适应证1.直肠指诊(DRE)触及硬结，怀疑肿瘤，任何PSA值。2.B超发现前列腺低回声结节或MRI发现异常信号，怀疑肿瘤，任何PSA值。3.血清前列腺特异性抗原(PSA)>10.0ng/ml。4.PSA在4.0～10.0ng/ml，f/tPSA异常或PSAD值异常。禁忌证①处于急性感染期、发热期；②有高血压危象；③处于心脏功能不全失代偿期；④有严重出血倾向的疾病；⑤处于糖尿病血糖不稳定期；⑥有严重的内、外痔，肛周或直肠病变。前列腺穿刺活检术的准备1.穿刺术前常规检查：患者行前列腺穿刺活检术前应常规行血常规及凝血功能检查，肝肾功能检查。如需通过MRI评估临床分期，通常建议在前列腺穿刺活检前进行。2.预防性抗生素的应用：经直肠超声引导下前列腺穿刺活检术之前，应常规口服或静脉预防性应用抗生素，喹诺酮类抗生素是首选。经会阴前列腺穿刺前不需要预防性应用抗生素。3.肠道准备：经直肠前列腺穿刺活检前清洁肠道是常规操作，开塞露可代替灌肠，建议穿刺前碘伏清洁肠道。4.围手术期抗凝及抗血小板药物的使用：对于有心脑血管病风险、支架植入病史的长期口服抗凝或抗血小板药物的患者，围手术期应综合评估出血风险及心脑血管疾病风险，慎重决定相关药物的使用。阿司匹林及其他非甾体类抗炎药穿刺前应停用3-5天，氯吡格雷应停用7天，噻氯匹定应停用14天，双香豆素建议停用4～5天。术后护理1.穿刺后多饮水，并持续使用抗生素3～5天。2.观察术后有无血尿，少量血尿可口服云南白药，严重血尿时需留置三腔导尿管牵引压迫止血。3.观察大便颜色，血便常在穿刺术后很快消失。若血便持续，可适量应用止血药。4.对于前列腺穿刺所带来的身体损伤，患者无需多虑。只要多饮水，两周不进行骑车类运动即可。

1．技术要点1.1术前应进行血清PSA检测及前列腺直肠指诊，对可疑病例进行经直肠前列腺超声及MRI检查。1.2 避免同一部位反复穿刺，容易引起出血及组织块不完整。1.3 总数不宜超过10块，过多的损伤也易引起出血及感染。近有报道认为，行13点穿刺活检，将有助于提高穿刺活检的阳性率。1.4 术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤。术后多饮水可减轻血尿。1.5 经直肠穿刺一般不需要使用麻醉剂，这是因为直肠壁没有对锋利针敏感的疼痛神经纤维分布。但在穿刺过程中应避免碰到肛门括约肌，因肛门括约肌有很多疼痛神经纤维。也有报道说，术前将利多卡因糊剂灌人直肠，将有助于减轻术中疼痛。2．适应症与禁忌证 2.1适应证2.1.1直肠指诊（DRE）触及硬结，怀疑肿瘤。2.1.2 经直肠前列腺B超（TRUS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤。2.1.3 血清前列腺特异性抗原（PSA）>10.0ng/ml。2.1.4 DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml。2.1.5 用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断。2.1.6 用于转移性肿瘤的鉴别诊断。2.2禁忌证2.2.1 心肺并发症严重，不能耐受手术。2.2.2 肾囊肿存在感染。2.2.3 局部粘连较重。2.2.4 肾实质内囊肿、合并出血性疾病等。3．应准备的器材 3.1 超声仪，可选用平面及扇扫双切面直肠探头，5～10MHz. 3.2 自动活检穿刺枪(一般角定取组织长度1．75cm)，18号Tru-cut穿刺针。或直接使用弹簧支撑的活组织检查探针。在探头左侧或右侧附加一个穿刺引导装置(即穿刺架)。4. 操作步骤 4.1 术前准备: 术前2d口服氟哌酸0．2g，每天3次。或甲硝唑0．2g,每天3次。术前清洁洗肠。可明显减少或避免术后感染。 4.2 体位 可根据病人健康状况和医师习惯，取左侧卧位或胸膝卧位。4.3 穿刺部位4.3.1 标准6 点法:将前列腺分为左右两侧,分别于每侧前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1 针。4.3.2 12 点法:在标准6 点系统穿刺法的基础上,再分别于前列腺外侧外周带底部、中部、尖部各穿刺1 针,共12 针,将内侧区与外侧区组织分别送病理检查。 4.3.3 13点法：在标准的经直肠超声引导6 点前列腺系统穿刺活检术的同时, 增加在前列腺的中间部位间隔穿刺3 点, 在前列腺两侧旁正中线的远侧各间隔穿刺2 点, 共13 点。 4.4 穿刺步骤 在经直肠超声引导下，选用横断面或斜冠状切面，在腺体两侧的顶、中、尖部各取一针，重点对准后外侧，共6点，每条所取组织长1．75cm。然后对可疑病变部位(DRE及超声怀疑的结节部位)，进行穿刺获取标本活检，根据情况取组织标本2～4条。穿刺顺序由6点区域至结节，及被破坏的部位，根据需要可进入前列腺顶部、尖部，甚至内腺靠近移行带穿刺.4.5关于重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下(a)～(d)情况需要重复穿刺：a) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。b) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。c) PSA 4-10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影象学异常。d) PSA 4-10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影象学均正常。严密随访，每3月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年应再穿刺。e) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1-3个月。f) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述(1)～(4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。g) 如果二次穿刺阴性，并存前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。5. 可能发生的并发症 5.1血尿、血便，极少数人出现血精。5.2感染：术前不做或不很好地做肠道准备，术后感染的机会将明显增加。严重者可引起败血症，高热达40℃以上，血培养多为大肠杆菌。这是经直肠穿刺时，穿刺针将细菌由直肠经直肠壁带入前列腺，而进入血流引起菌血症的结果。5.3 尿频、排尿困难。6. 预防及处理措施 6.1 血尿、血便、血精：一般在1～3d内消失，术后可多饮水，不需要特殊处理。 6.2 感染：应重视术前肠道准备。术前、术后应用抗生素。 6.3 尿频、排尿困难：避免同一部位反复穿刺，术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤。7. 专家点评 前列腺系统穿刺活检术作为诊断前列腺癌的主要手段在临床上已得到广泛应用。自1989 年Hodge 等提出经直肠超声引导6 点前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌以来, 由于该术式同传统的经直肠食指引导的前列腺结节穿刺活检术相比显示出明显的优越性而渐被多数学者接受, 被称为前列腺穿刺活检术的“金标准”。 理想的前列腺系统穿刺活检术式应该是以最小的创伤达到最佳的临床诊断效果。对于伴发明显BPH 的前列腺癌患者,标准6 点系统穿刺法的穿刺针实际经过前列腺后方受压变薄的外周带及增大的移行带 ,穿刺组织条中含少部分后方外周带及大部分移行带组织,所取到的外周组织较少,好发于外周带的肿瘤病灶可能被漏诊,6 点系统穿刺阳性诊断率会随着前列腺体积增大而下降。为此,许多单位采用了增加穿刺点以提高前列腺癌检出率的各种方法,穿刺位点数由6 点到20 余点不等而未能统一,穿刺点数及部分越多,前列腺癌病灶被检出的概率越大,但穿刺点越多,引起并发症的可能性就越高。如何提高前列腺癌穿刺检出率而不增加穿刺并发症发生率,是一个值得讨论的问题。相对而言, 经直肠超声引导6 点前列腺系统穿刺活检术对患者的创伤较小, 但对前列腺癌的漏诊是临床医师难以接受的。而对所有可疑前列腺癌患者均行经直肠超声引导12或13 点前列腺系统穿刺活检术亦非最佳选择。对可疑前列腺癌患者,在以下情况可行12或13 点穿刺术较适宜:1 前列腺体积较大者; 2 PSA 水平轻度升高者; 3 初次穿刺活检阴性、PSA 持续升高者; 4 可疑隐匿前列腺癌者。

1．技术要点1.1术前应进行血清PSA检测及前列腺直肠指诊，对可疑病例进行经直肠前列腺超声及MRI检查。1.2 避免同一部位反复穿刺，容易引起出血及组织块不完整。1.3 总数不宜超过10块，过多的损伤也易引起出血及感染。近有报道认为，行13点穿刺活检，将有助于提高穿刺活检的阳性率。1.4 术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤。术后多饮水可减轻血尿。1.5 经直肠穿刺一般不需要使用麻醉剂，这是因为直肠壁没有对锋利针敏感的疼痛神经纤维分布。但在穿刺过程中应避免碰到肛门括约肌，因肛门括约肌有很多疼痛神经纤维。也有报道说，术前将利多卡因糊剂灌人直肠，将有助于减轻术中疼痛。2．适应症与禁忌证 2.1适应证2.1.1直肠指诊（DRE）触及硬结，怀疑肿瘤。2.1.2 经直肠前列腺B超（TRUS）检查发现异常回声，怀疑肿瘤。2.1.3 血清前列腺特异性抗原（PSA）>10.0ng/ml。2.1.4 DRE或TRUS可疑异常，PSA在4.0-10.0ng/ml。2.1.5 用于邻近器官肿瘤侵犯前列腺的鉴别诊断。2.1.6 用于转移性肿瘤的鉴别诊断。2.2禁忌证2.2.1 心肺并发症严重，不能耐受手术。2.2.2 肾囊肿存在感染。2.2.3 局部粘连较重。2.2.4 肾实质内囊肿、合并出血性疾病等。3．应准备的器材 3.1 超声仪，可选用平面及扇扫双切面直肠探头，5～10MHz. 3.2 自动活检穿刺枪(一般角定取组织长度1．75cm)，18号Tru-cut穿刺针。或直接使用弹簧支撑的活组织检查探针。在探头左侧或右侧附加一个穿刺引导装置(即穿刺架)。4. 操作步骤 4.1 术前准备: 术前2d口服氟哌酸0．2g，每天3次。或甲硝唑0．2g,每天3次。术前清洁洗肠。可明显减少或避免术后感染。 4.2 体位 可根据病人健康状况和医师习惯，取左侧卧位或胸膝卧位。4.3 穿刺部位4.3.1 标准6 点法:将前列腺分为左右两侧,分别于每侧前列腺的底部、中部、尖部各穿刺1 针。4.3.2 12 点法:在标准6 点系统穿刺法的基础上,再分别于前列腺外侧外周带底部、中部、尖部各穿刺1 针,共12 针,将内侧区与外侧区组织分别送病理检查。 4.3.3 13点法：在标准的经直肠超声引导6 点前列腺系统穿刺活检术的同时, 增加在前列腺的中间部位间隔穿刺3 点, 在前列腺两侧旁正中线的远侧各间隔穿刺2 点, 共13 点。 4.4 穿刺步骤 在经直肠超声引导下，选用横断面或斜冠状切面，在腺体两侧的顶、中、尖部各取一针，重点对准后外侧，共6点，每条所取组织长1．75cm。然后对可疑病变部位(DRE及超声怀疑的结节部位)，进行穿刺获取标本活检，根据情况取组织标本2～4条。穿刺顺序由6点区域至结节，及被破坏的部位，根据需要可进入前列腺顶部、尖部，甚至内腺靠近移行带穿刺.4.5关于重复穿刺：第一次前列腺穿刺阴性结果，在以下(a)～(d)情况需要重复穿刺：a) 第一次穿刺病理发现非典型性增生或高级别PIN。b) PSA＞10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD。c) PSA 4-10ng/ml，复查f/t PSA或PSAD值异常，或直肠指检或影象学异常。d) PSA 4-10ng/ml，复查f/t PSA、PSAD、直肠指检、影象学均正常。严密随访，每3月复查PSA。如PSA连续2次＞10ng/ml或PSAV＞0.75/ml/年应再穿刺。e) 重复穿刺的时机：2次穿刺间隔时间尚有争议，目前多为1-3个月。f) 重复穿刺次数：对2次穿刺阴性结果，属上述(1)～(4)情况者，推荐进行2次以上穿刺。g) 如果二次穿刺阴性，并存前列腺增生导致的严重排尿症状，可行经尿道前列腺切除术，将标本送病理进行系统切片检查。5. 可能发生的并发症 5.1血尿、血便，极少数人出现血精。5.2感染：术前不做或不很好地做肠道准备，术后感染的机会将明显增加。严重者可引起败血症，高热达40℃以上，血培养多为大肠杆菌。这是经直肠穿刺时，穿刺针将细菌由直肠经直肠壁带入前列腺，而进入血流引起菌血症的结果。5.3 尿频、排尿困难。6. 预防及处理措施 6.1 血尿、血便、血精：一般在1～3d内消失，术后可多饮水，不需要特殊处理。 6.2 感染：应重视术前肠道准备。术前、术后应用抗生素。 6.3 尿频、排尿困难：避免同一部位反复穿刺，术中穿刺应避免靠近中央，以减少对尿道的损伤。7. 专家点评 前列腺系统穿刺活检术作为诊断前列腺癌的主要手段在临床上已得到广泛应用。自1989 年Hodge 等提出经直肠超声引导6 点前列腺系统穿刺活检术诊断前列腺癌以来, 由于该术式同传统的经直肠食指引导的前列腺结节穿刺活检术相比显示出明显的优越性而渐被多数学者接受, 被称为前列腺穿刺活检术的“金标准”。 理想的前列腺系统穿刺活检术式应该是以最小的创伤达到最佳的临床诊断效果。对于伴发明显BPH 的前列腺癌患者,标准6 点系统穿刺法的穿刺针实际经过前列腺后方受压变薄的外周带及增大的移行带 ,穿刺组织条中含少部分后方外周带及大部分移行带组织,所取到的外周组织较少,好发于外周带的肿瘤病灶可能被漏诊,6 点系统穿刺阳性诊断率会随着前列腺体积增大而下降。为此,许多单位采用了增加穿刺点以提高前列腺癌检出率的各种方法,穿刺位点数由6 点到20 余点不等而未能统一,穿刺点数及部分越多,前列腺癌病灶被检出的概率越大,但穿刺点越多,引起并发症的可能性就越高。如何提高前列腺癌穿刺检出率而不增加穿刺并发症发生率,是一个值得讨论的问题。相对而言, 经直肠超声引导6 点前列腺系统穿刺活检术对患者的创伤较小, 但对前列腺癌的漏诊是临床医师难以接受的。而对所有可疑前列腺癌患者均行经直肠超声引导12或13 点前列腺系统穿刺活检术亦非最佳选择。对可疑前列腺癌患者,在以下情况可行12或13 点穿刺术较适宜:1 前列腺体积较大者; 2 PSA 水平轻度升高者; 3 初次穿刺活检阴性、PSA 持续升高者; 4 可疑隐匿前列腺癌者。